本文原载于《中华眼科杂志》年第4期
自从年Jensen报道了第一例的人工晶状体混浊以来[1]，现有报道涵盖了市面所上使用的几种主要材料，包括硅凝胶、聚甲基丙烯酸甲酯、疏水性及亲水性丙烯酸酯人工晶状体[2]，并且是亲水性丙烯酸酯晶状体取出的最常见原因[3]。目前报道人工晶状体混浊大部分为单纯白内障摘除手术，现将浙江大学医院眼科中心收治的1例较为罕见的白内障摘除联合玻璃体切除术患者人工晶状体（Akreos，美国BauschLomb公司）混浊报道如下。
患者女性，53岁。6年前因双眼视物模糊于浙江大学医院眼科中心就诊，同时检查发现有糖尿病，当时诊断为双眼增生性糖尿病性视网膜病变Ⅵ期于年11月、年1月分别行右眼、左眼玻璃体切除联合全视网膜光凝及硅油（CS，美国BauschLomb公司）填充术治疗，并于年1月（右眼）、5月（左眼）先后行双眼超声乳化白内障吸除联合人工晶状体（AkreosAdapt）植入术；年8月因左眼眼底条件较好而行硅油取出术，且因晶状体后囊膜混浊予以部分后囊膜部分切除，术后左眼视力0.06，眼底检查视网膜可见平伏；患者由于视力进一步下降，于年7月复查时发现左眼人工晶状体光学部混浊（图1），视力眼前手动，且眼底无法窥入，故于年9月取出人工晶状体并同时切除晶状体残留囊膜，未重新植入人工晶状体，术后视力30cm指数。右眼因眼底病变严重未行硅油取出术，视力仅眼前手动，但复查至今未见人工晶状体混浊。
手术采用扁平部23G维持灌注，人工晶状体自上方透明角膜切口取出，由于Akreos环状人工晶状体襻与晶状体囊袋紧密粘连，予囊膜一起切除取出（图2）。分离粘连的囊膜后人工晶状体立即置于平衡盐液（BSS，美国Alcon公司）保存，并送检光学物理学参数检测（直径、光学部厚度、光焦度及透光率）（UV-Vis-NIR，Shimadzu，Japan），同时体式显微镜获得大体外观图像（SZX12，日本Olympus公司）。随后将人工晶状体切成两半，一半予以7μm矢状面冰冻切片后光镜下检查及化学染色了解有无钙盐沉积；另一半切成约2mm厚片予以扫描电镜喷金检查（FSEMSIRION-，美国FEI公司）及能谱分析（EDXGENESIS，美国EDAX公司）元素构成；所有检查以新的+17.00DAkreosAdapt人工晶状体作为对照。取出的部分后囊膜予以石蜡包埋切片HE染色检查。抽取患者前房水及血清标本分析生化改变。
晶状体实验室检测结果可见人工晶状体混浊区位于晶状体光学部中央，其边缘与环形前囊口边缘一致，呈较规则圆形，直径4~5mm，呈淡乳白色，而人工晶状体其余被囊膜包裹之光学部边缘区（0.3~0.8mm）及襻部仍然正常透明（图3），二者分界清晰；混浊主要由大量圆点状小颗粒组成，混浊颗粒之间晶状体组织透明（图4）。人工晶状体切片光镜下可见混浊主要位于前表面下，与晶状体表面之间有一透明区域，呈平行线状排列，而后表面下见少许散在分布（图5）。电镜下可见混浊颗粒呈不规则球形，最大者直径约5μm，距离晶状体边缘约10μm（图6），能谱分析提示混浊颗粒成分主要为钙、磷元素，两者摩尔比约1.63，而晶状体非混浊区域未见钙磷元素沉着（图7）。人工晶状体切片化学染色提示为钙盐沉积（图8）。对照人工晶状体上述检查均阴性。晶状体囊膜检查：取出囊膜石蜡包埋常规病理检查仅见纤维组织增生，无异常颗粒沉积（图9）。光物理学检测提示与+17.0D的新AkreosAdapt人工晶状体比较，取出的人工晶状体透光率稍有下降（图10），在直径、光学部厚度等方面无明显差异，但因不能聚焦而无法测得光焦度。
患者前房水生化分析见葡萄糖5.97mmol/L、钙1.29mmol/L、磷2.36mg/dL、游离脂肪酸0μmol/L、总蛋白2.7g/L，上述指标正常值分别为3.2mmol/L、0.45~2.00mmol/L、（2.19±0.47）mg/dl、0.23-1.3g/L[4]，提示患者房水葡萄糖及蛋白含量升高；血清生化分析除葡萄糖含量偏高外（6.95mmol/L），余钙、磷、脂肪酸及蛋白含量均正常。
讨论
本例患者中人工晶状体混浊发生在植入后约3年时间（38个月）、硅油取出后11个月，位于晶状体内部，集中在前表面下，少许散在分布于后表面下，而襻部及晶状体外表面未累及；前囊下混浊范围与前囊环形口一致，前囊膜包裹区域未见混浊颗粒沉积，晶状体囊膜亦未见异常物质沉积。本例患者左眼曾行玻璃体切除及硅油填充术，且在人工晶状体植入后约2年取出眼内硅油并切除部分后囊膜，晶状体后表面与玻璃体腔液接触时间约1年，明显少于前表面与房水接触时间（3年），后表面下的散在混浊颗粒以及前后表面混浊不对称可能与此有关；结合在有明确后囊膜情况记录的6例亲水性丙烯酸酯人工晶状体混浊报道[4,5,6]，4例前后表面下有相同程度的均匀混浊，其中3例有晶状体囊膜破裂或者后囊激光切开史，并且后囊膜不完整所致晶状体后表面与玻璃体液接触的时间和前表面暴露于房水时间接近，另外2例单纯位于前表面下混浊者晶状体后囊膜完整，故我们推测晶状体囊膜在人工晶状体混浊中起一定程度保护作用，同时可以认为此混浊可能主要与晶状体周边液体环境及晶状体表面/液相接触时间长短相关。
我们发现此人工晶状体混浊颗粒主要成分为钙、磷复合盐类，生物体内可形成主要钙磷复合盐类有磷酸二氢钙（CaHPO4·2H2O），磷酸八钙[Ca8H2（PO4）6·5H2O]，磷酸三钙[Ca3（PO4）2]，和羟基磷灰石[Ca5（PO4）3OH]，以羟基磷灰石最为稳定，其余为中间态[7]，结合此混浊颗粒钙、磷摩尔比（1.63）推测混浊物物质主要为羟基磷灰石。
大部分人工晶状体混浊患者所困扰主要为中等视力下降（平均约4.6行Snellen视力表）[8]，在此病例中，虽然人工晶状体取出后患者因眼底病变视力无明显改善，但原无法看清眼底在取出晶状体后清晰可见，证实混浊晶状体明显干扰患者的屈光介质。通过光物理学检查，混浊的晶状体与同度数的正常晶状体相比，对可见波长的透光率仅稍下降（图3），但是因混浊颗粒散射严重不能形成焦点，无法测得光焦度，考虑此可能为人工晶状体混浊引起视力下降的主要原因。
目前亲水性人工晶状体混浊确切原因仍不清楚，本例的研究资料结合现有文献分析最有可能与晶状体材料、周围液体环境及接触时间相关，且晶状体囊膜可能起到一定程度防止混浊的作用，但是仍需进一步大样本的研究证实。
参考文献
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