题：糖尿病视网膜病变与OCT血管造影：临床表现及展望。
OCT血管造影中的糖尿病黄斑缺血
糖尿病黄斑缺血（DMI）与视网膜功能损害有关，其诊断可预测DR的进展。它的特征是由于视网膜毛细血管丢失导致的中心凹无血管区（FAZ）的扩大和破坏，以及黄斑其他非毗临区毛细血管丢失（图2）。据推测，视网膜毛细血管选择性周细胞丢失和基底膜增厚是由于慢性高血糖导致毛细血管阻塞所致，这是DMI的特点之一。Sim等人证实，医院的DR患者中，约有41%的患者有一定程度的黄斑缺血。在中度至重度缺血的眼睛中，DMI通常与视力（VA）降低有关，而VA在轻度缺血时保持不变。
由于抗血管生成治疗已成为治疗DR的首选方法之一，尤其因为抗血管生成疗法可掩盖与缺血进展有关的临床表现，因此DMI的诊断显得尤为重要。血管生成因子，主要是血管内皮生长因子，被认为在缺血性视网膜疾病中起保护作用，改善体积血流量和保护视网膜细胞免受凋亡条件的影响。尽管如此，Campochiaro等人的结论是，每月注射雷珠单抗（Lucentis；Genentech，旧金山，美国）可以减少但不完全防止DME患者视网膜毛细血管关闭。
荧光素血管造影于推出，已成为黄斑毛细血管网及其病理状态（如黄斑缺血）的金标准成像方式。然而，这种方法不能区分浅层和深层毛细血管丛，因为它在二维图像中显示了浅层血管丛的毛细血管床（图3）。
最近的出版物显示OCT血管造影清楚地描述了DR中的无灌注。它为黄斑毛细血管无灌注作为中央缺血的潜在征象提供了一种客观的自动化研究。应用OCT血管造影结合SSADA对例健康受试者进行了FAZ测量（N=），平均FAZ为0.35±0.12mm2。除DMI外，在轴长较短、远视、黄斑下脉络膜增厚、镜片较厚、前房深度较浅等特征的受试者中发现了较大的FAZ区。Bradley等人在使用标准ETDRS方案对24例糖尿病患者OCT血管造影(AngioVuePlatform)的DMI分级结果与荧光素血管造影结果之间显示了适度的一致性。
Hwang等人研究了增殖性DR（PDR）患者，发现FAZ增大和不规则，以及毛细血管缺失的区域。Miwa等人认为，OCT浅层血管造影的FAZ面积小于荧光素血管造影图像中的FAZ面积，两者之间存在相关性，这与OCT血管造影所显示的非灌注区血管结构的表现相一致。通常，除了应用荧光素血管造影，OCT血管造影可改善视网膜微循环成像（图4）。
OCT血管造影对DCP的鉴别在DMI的确定中起着重要作用（图5）。实验研究表明，DCP有助于光感受器内段的氧需求（10~15%），特别是在暗适应期间。最近，一些作者假设DCP非灌注患者在DMI的SDOCT上存在外层视网膜破裂，与DCP水平的毛细血管非灌注区相对应。Yi等人证明，在全身性缺氧过程中，由于脉络膜血管在缺氧环境下不能自动调节其血液供应，视网膜内部对外层视网膜微循环的代谢需求更显著。Couturier等人的结论是，OCT血管造影能更好地鉴别浅层毛细血管减少。然而，只有35%的研究对象观察到DCP未灌注区。
近年来，应用OCT血管造影技术研究和显示视网膜血管灌注密度，提出了一种新的定量成像技术。作者将软件应用于OptovueSSADA算法获得的图像，该算法利用灌注密度分析将每一层的OCT血管图转换为定性和定量数据。在3×3mm和6×6mm条件下，糖尿病患者在SCP、DCP和脉络膜毛细血管灌注值均明显低于对照组。亚组分析显示，正常人的毛细血管灌注率高于轻度非增殖性DR患者（图6）。
一般观点和关键性改进
以前，现有的OCT血管造影设备用于包括糖尿病患者在内的视网膜疾病患者提供高分辨率OCT血管造影。他们大多采用运动对比的概念来生成体积血流信息，在比较B序列扫描后提供血管造影图像。然而，其他技术已经用来进行视网膜血流成像，如SSOCT，PVOCT和多普勒OCT。
多普勒OCT已与可用的SDOCT仪器一起使用。多普勒效应是基于运动粒子后向散射的信号产生的。多普勒OCT特别适用于较深度的扫描，利用这些信息计算与成像方向平行的流量分量（称为轴向流）。然而，在没有专用扫描方案的情况下，该技术限于严格慢流的检测。此外，多普勒现象的角度依赖性固有的缺点使得它无法成为一种可靠的视网膜血流成像的临床工具。
Fingler等人和Kim等人用PVOCT对视网膜循环进行了成像。该方法不同于多普勒OCT，因为它产生了更高的SDOCT成像速度，保持了先前证明的显示与成像方向无关的快速和缓慢血流的能力。
SSOCT技术使用的是0nm波长，而不是大多数商用SDOCT仪器所使用的nm波长。探索1μm波长范围内的SSOCT系统对眼后段成像，具有以下优点,提高了灵敏度，增加了对脉络膜组织的穿透深度，比传统的SDOCT器分辨率更高，采集时间更快。因此SSOC血管造影是一种有着广泛应用前景的血管造影方法。麻省理工学院开发OCT血管造影原型，该技术比商用SSOCT血管造影仪器具有更快的获取速度。这种超高速原型采用垂直腔表面发射激光器（VCSEL），其工作波长为nm，与在SDOCT中使用的光源相比，允许增加光进入色素组织和改善脉络膜血流显示。该血管造影系统在大约3.8s内每秒扫描，次，获得×A扫描。
一些商用OCT血管造影制造商开始在他们的仪器软件中加入包括自动绘制毛细血管密度的算法。由于OCT血管造影是建立在运动对比的基础上的，因此它适合于评估黄斑灌注状态，例如识别无法检测血流的区域。自动血管密度测量的后续图像捕获和会话间重复性在健康个体中得到了客观的证明。糖尿病患者需要更多的报告。除了绘制毛细血管灌注图外，还开发了新的方法来评估相对血流速度。可变互扫时间分析（VISTA）是一种OCT血管造影成像和分析技术，旨在克服典型OCT血管造影不能直接测量血流速度的局限性。Ploner等人的结论是，在包括DR在内的几种黄斑疾病中都检测到了异常的血流速度。
OCT血管造影必须与荧光素血管造影进行适当的比较，因为这两种方法都有一定的局限性。OCT血管造影要求病人精确地固定几秒钟，而一个有用的荧光素血管造影框架可以在一秒内获得。在目前的状态下，大多数商用的OCT血管造影系统都存在运动伪影和相对较小的视野，通过进一步的开发可以改进这些功能。该仪器采用基于扫描激光检眼镜（SLO）图像对齐的方法。这消除了在使用自动跟踪功能时图像捕获所需的相对较长的图像采集时间。
结论
OCT血管造影是一种新的和有前途的成像技术，使用SDOCT或SSOCT使视网膜和脉络膜微循环的三维可视化，而不需要染料注射。尽管荧光素血管造影仍然被认为是在体内视网膜血管成像的金标准，OCT血管造影是一种非侵入性的、相对快速的成像研究，可以与常规OCT成像一起进行。一些研究已经证明了它在糖尿病患者中的适用性，如提供预后和评估治疗效果。目前，OCT血管造影可以对视网膜血管床进行研究，区分浅层和深层的视网膜血管丛，这是传统的荧光血管造影所不能描述的。相比之下，荧光素血管造影技术在鉴别慢血流结构（如微动脉瘤）方面仍有优势。总之，OCT血管造影可以提供有关黄斑状态的更详细的图像，并可能成为诊断DMI的一种新的成像技术，并与荧光素血管造影相结合在DR的治疗中可能成为一种新的成像技术。
参考原文献：
deBarrosGarciaetal.IntJRetinVitr()3:14
榕树
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