北京治白癜风的大医院 https://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html基层糖尿病管理典型案例篇
胰岛素治疗案例
口渴、多饮、多尿、多食，
2个月体重下降6kg，
使用人胰岛素出现低血糖
”
医院/邵树新
邵树新，毕业于河北联合大学冀唐学院，医院内分泌科，对内分泌科常见病及多发病，尤其是糖尿病有较为丰富的临床经验。
”
主观资料
患者性别：女；初诊日期：-11-07；患者年龄：65岁；病例类型：使用人胰岛素担心低血糖的患者。
主诉多饮、多尿、多食2月。
主要症状描述口渴、多饮、多尿、多食，2个月体重下降约5～6kg。
诊治经过及结果，尤其是目前饮食、运动和用药情况，以及血糖控制患者2个月前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿、多食，日饮水量约mL，与尿量相当，体重下降5～6kg，无怕热、出汗、心悸，无应用激素等影响血糖的药物，无感染、外伤等应激性疾病，就诊于我院，检查空腹血糖13.8mmol/L，餐后血糖15.9mmol/L，考虑诊断2型糖尿病，予精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)降糖治疗，配合饮食、运动。根据血糖监测结果调整胰岛素用量。此后监测空腹血糖波动在5.8～8.6mmol/L，餐后血糖波动在5.4～14.7mmol/L。
相关病史，特别是心血管、肾脏、肝脏等重要脏器病变高血压病史2个月，血压最高/99mmHg，口服硝苯地平缓释片20mg，2次/日降压，血压控制可。长期胃部不适。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病接触史，否认药物及食物过敏史。
家族史父亲曾患糖尿病，1个姐姐患糖尿病。
生活方式、心理及社会因素生活方式：生活较规律，进餐时间相对固定，心理因素：特别畏惧低血糖，记忆力差。社会因素：与老伴同住，老伴脑梗死，子女不在身边，监测血糖、注射胰岛素等需自行完成。
客观检查
体格检查结果T36.8℃、P88次/分、R18次/分、BP/79mmHg，BMI25.6kg/m2，身高cm，体重65.5kg，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，未及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，双下肢足背动脉搏动可。
血糖检测初诊空腹血糖值7.3mmol/L，初诊餐后血糖值12.7mmol/L，初诊HbA1c值7.1%。
其他实验室相关检查结果总胆固醇4.73mmol/L，高密度脂蛋白0.97mmol/L，低密度脂蛋白3.66mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L。血常规、血凝、肝肾功能、甲状腺功能正常。尿常规提示蛋白(+)，葡萄糖(+)，尿蛋白定量mg/L。颅脑CT：多发腔隙性脑梗死。
其他心理测验等相关评估记忆力差，对低血糖很恐惧。
评价
主要诊断2型糖尿病、2型糖尿病性肾病、高脂血症、高血压2级(极高危)、腔隙性脑梗死。
存在的危险因素及健康问题超重、高脂血症、高血压、腔隙性脑梗死，记忆力差，有忘记注射胰岛素或注射后未及时进餐情况，有因畏惧低血糖自行停用胰岛素或调整胰岛素用量情况，子女不在一起居住，如若发生重度低血糖非常危险。
并发症或其他临床情况2型糖尿病性肾病、腔隙性脑梗死。
患者的依从性一般，因过度畏惧低血糖会自行停用胰岛素或调整胰岛素用量，导致血糖波动较大。
家庭可利用的资源血糖仪，居住周边有药店可测量血压。
处置计划
进一步诊查计划完善眼底检查提示糖尿病性视网膜病变，神经电生理周围神经损害，血管超声提示多发动脉硬化斑块。
药物治疗及相关问题门冬胰岛30注射液18U、16U早晚餐前皮下注射，注意监测空腹及三餐后2小时血糖。予阿司匹林肠溶片0.1g，1次/日抗血小板聚集；阿托伐他汀20mg，1次/晚调脂稳定斑块；胰激肽原酶肠溶片0.24g，3次/日改善微循环；甲钴胺片0.5mg，3次/日营养神经；盐酸贝那普利10mg，2次/日降压减少尿蛋白治疗。监测血压变化。
非药物治疗——行为干预计划，饮食、运动等健康教育指导、注意事项等饮食上，限制碳水化合物摄入量，定时定量进餐，进食糖类含量小的食物，忌吃油炸、油煎食物。炒菜宜用植物油，少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。多食纤维素高的食物，包括豆类、蔬菜、粗谷粮、含糖分低的水果等。
运动上，餐后半小时至1小时适量运动，每周至少2~3次，每次持续时间大约半小时，运动以有氧运动为主，比如慢跑、骑自行车、打太极拳、散步等，循序渐进，量力而行，持之以恒。切忌一次性过量运动，而劳累后不再运动情况。进行体育锻炼时不宜空腹，补充少量食物，防止低血糖。随身携带糖果，如若出现心悸、出汗、饥饿、乏力等症状，条件允许情况下监测血糖，如若无法及时监测，含糖块，待症状缓解再监测血糖。
疗效评估，关键性指标如血糖、血压、血脂、体重是否达标半月后空腹末梢血糖6~8mmol/L，餐后2小时血糖6.8~10mmol/L。血压正常，血脂达标，体重无变化。
随诊要求每周监测1~2次空腹及三餐后2小时末梢血糖，记录监测数值，每周监测体重1次、监测血压2次。
案例管理体会
本患者65岁女性，有口渴、多饮、多尿、多食、体重下降的临床表现，有糖尿病家族史，体型超重，考虑2型糖尿病。患者发现糖尿病仅2个月，时间较短，但尿蛋白阳性，考虑其2型糖尿病实际患病时间较长，病程至少在5年以上，具有隐蔽性。此次入院后完善相关糖尿病并发症筛查，发现患者已有糖尿病性视网膜病变、糖尿病性肾病、糖尿病性周围神经病等多种并发症。患者血糖高，血脂高，记忆力差，长期胃部不适，应用精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)降糖，时有忘记注射或注射后未及时进餐情况，血糖波动较大，对低血糖很恐惧，为避免患者出现上述情况，予更换门冬胰岛素30降糖治疗，因门冬胰岛素30起效快，注射时间灵活，且注射后无须等待，可避免注射胰岛素后等待进餐情况，注射后即刻进餐，或进餐后忘记注射胰岛素立即补打，方便灵活，能够做到更好的血糖控制，减少低血糖发生，从而减少患者对低血糖的心理恐惧，血糖更平稳。同时告知患者定时定量进餐，以保证血糖相对平稳，定期复查血糖。每位患者都应有自己的个体化降糖方案，控制心血管危险因素，例如血脂、血糖、血压、尿酸、体重等，以最大程度地降低心脑血管事件的发生风险。
本患者依从性一般，记忆力差，更换胰岛素后血糖控制相对平稳，配合饮食、运动，血糖基本能够达标。反复予糖尿病教育，使患者更多地掌握糖尿病的知识，加强对自身的管理，真正意识到控制血糖的重要性，更好地控制血糖，更好的管理自己。
另外，本患者超重，长期胃部不适，不愿应用口服药，但长期应用胰岛素可能导致体重增加，体重增加亦会引发一系列代谢问题，且增加胰岛素抵抗。建议患者完善相关胃肠道检查了解消化道病变情况，治疗后加用二甲双胍等药物改善胰岛素抵抗辅助降糖，避免无限制增加胰岛素剂量。作为医生，我们不仅要管理好患者血糖，同时要兼顾血脂、血压等其他危险因素，另外
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