怎样判断得了白殿风 https://m-mip.39.net/nk/mipso_6302655.html本文原载于中华眼科杂志,,56(4) :-.DOI:10./cma.j.cn-0814-
患儿男性，5岁，因家长发现双眼视力逐渐下降1个月就诊于医院眼科。患儿1个月前无明显诱因出现视力下降，下降程度具体不详，无眼痛、眼干等症状，未进行治疗。自3岁后，家长发现患儿行走不稳，走路蹒跚、两足分开，步幅小，不能跑跳，家长未予重视，近1个月来患者行走不稳加重。患儿孕39周出生，出生体重g，新生儿评分不详。父母身体健康，否认近亲婚配，否认围产期母亲特殊疾病和高危因素暴露史，否认家族性遗传疾病及传染病史。
患儿发育一般，营养欠佳，神志清楚，精神可，呼吸平稳。语言：吐字不清，言语内容及逻辑无混乱。运动系统查体：蹒跚步态，无肌萎缩及肌震颤，肌张力正常，关节四肢无异常。眼部专科检查：点视力双眼均0.；眼压，右眼12mmHg（1mmHg=0.kPa），左眼14mmHg；双眼球水平震颤，结膜无充血，角膜透明，直径约11mm，前房深度正常，虹膜色泽正常，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。广角数码儿童视网膜成像系统（RetCam3，美国Clarity公司）检查见双眼底色素分布不均，视盘边界清，色略淡，视杯视盘比例右眼约0.4，左眼约0.6，视网膜平伏，血管走行尚可（图1）。1%阿托品散大瞳孔验光：右眼+2.00DS（矫正不配合），左眼+2.00DS（矫正不配合）。图形视网膜诱发电位检查双眼未引出有效波形；闪光视网膜诱发电位示双眼波形存在。眼部B超示：右眼轴长21.6mm，左眼轴长21.7mm，双眼玻璃体轻度混浊，视盘凹陷，眼球后壁未见明显视网膜脱离光带。眼眶磁共振平扫未见明显异常。初步诊断为双眼视神经萎缩，双眼视网膜色素变性可疑。但患儿无夜盲和视野进行性缩小等症状，眼科个致病基因筛查（北京迈基诺基因科技股份有限公司）提示CTNNA1基因杂合突变，但该位点临床意义未明，未发现与视网膜色素变性相关致病基因，故不考虑视网膜色素变性，建议患儿于儿科和神经内科会诊。
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图1
双眼视力逐渐下降1个月患儿于眼科就诊时的双眼彩色眼底像 A示右眼，可见眼底色素分布不均，视盘边界清，色稍淡，杯盘比为0.4，视网膜平伏，血管走行尚可；B示左眼，可见眼底色素分布不均，视盘界清，色稍淡，杯盘比为0.6，视网膜平伏，血管走行尚可
图1
双眼视力逐渐下降1个月患儿于眼科就诊时的双眼彩色眼底像 A示右眼，可见眼底色素分布不均，视盘边界清，色稍淡，杯盘比为0.4，视网膜平伏，血管走行尚可；B示左眼，可见眼底色素分布不均，视盘界清，色稍淡，杯盘比为0.6，视网膜平伏，血管走行尚可
眼科就诊后1个月，家长发现患儿听力下降，对声音反应差，且原有症状进行性加重。于我院耳鼻咽喉头颈外科进行声阻抗测试，结果为双耳正常型（A型），双耳同侧声反射各频率均可引出；耳声发射检测双侧部分频率及右侧CM波可引出；多频稳态听觉诱发电位检测听力水平：右侧为dB，左侧为80dB（图2）；气导听性脑干反应阈值双耳正常听力级均97dB，骨导听性脑干反应阈值双耳正常听力级均50dB。听力检查结果提示双耳感音神经性耳聋。建议其行耳聋基因检测，进一步排除听神经病，目前可适配助听器治疗，必要时可行人工耳蜗植入。
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图2
双眼视力逐渐下降1个月患儿于眼科就诊后1个月的双耳多频稳态听觉诱发电位检查结果 A示右耳，听觉水平为dB；B示左耳，听觉水平为80dB，提示感音性耳聋
图2
双眼视力逐渐下降1个月患儿于眼科就诊后1个月的双耳多频稳态听觉诱发电位检查结果 A示右耳，听觉水平为dB；B示左耳，听觉水平为80dB，提示感音性耳聋
患者后就诊于外院神经内科，行颅神经检查及共济失调检查均不配合。肌电图提示多发性周围感觉神经纤维损伤，上肢近端肌可疑肌源性损伤。头颅磁共振、颈胸腰椎磁共振平扫、双侧内耳磁共振平扫及水平成像、胸腹部CT和心脏彩色超声检查均未见明显异常。线粒体基因组检测未发现明确致病突变；全外显子组基因检测显示SLC52A2基因上存在一个纯合变异c.GA，其致病变异可导致Brown-VialettoVanLaere综合征，即BVVL综合征，该位点的错义突变定义为疑似致病变异，其纯合变异可能为父系8号染色体单亲二倍体引起；全基因组芯片检测也提示该纯合变异可能为单亲二倍体所致。结合患者病史、临床表现、辅助检查和基因检测结果，诊断：Brown-VialettoVanLaere综合征。给予静脉滴注人免疫球蛋白31g，分5d用完（患儿体重15.5kg）及口服核黄素50mg/次，3次/d。治疗后患儿主观症状略有改善，出院后嘱患者继续口服核黄素治疗（用法同前），目前仍在密切随访。
讨论
BVVL综合征是一种罕见的神经系统疾病，以躯干和四肢无力、感觉神经病变、步态共济失调、球麻痹、感音神经性耳聋、视神经萎缩和面神经麻痹为特征，常累及Ⅶ~Ⅻ颅神经[1]。最早由Brown在年描述，后来Vialetto和VanLaere分别在年和年报道[2]。该病多为常染色体隐性遗传，偶有常染色显性遗传和X性连锁遗传。既往报道男女比例约为1∶3，可能存在一定的报道偏差，因男性患者往往受影响严重而更早地死亡[3]。
感音神经性耳聋是这种疾病最常见的症状，耳聋的出现与其他临床症状出现的时间间隔不等，但通常发生在幼儿期，为本病最早出现的症状之一。其他首发症状包括：呼吸系统损伤、肢体乏力、面部无力、言语不清等[4]。Ⅶ~Ⅻ颅神经麻痹时可出现舌肌萎缩、声音嘶哑、饮水呛咳等表现。此外，患者还可出现小脑共济失调、自主神经功能障碍、癫痫、智力低下等[3]。呼吸系统损伤是BVVL综合征最常见的非神经性特征。其他非神经性特征还包括幻听、尿崩症、性腺功能减退、男性女性型乳房、高血压和行为改变等表现[3]。
BVVL综合征在眼部的主要表现为视神经萎缩、视网膜色素变性、黄斑色素沉着、色盲和眼球震颤[5]。本例患儿有视神经萎缩、眼底色素不均和眼球震颤等眼部表现以及双耳感音神经性耳聋、小脑共济失调、言语不清和记忆力下降，符合BVVL综合征的临床特征。结合患者全外显子组基因检测出SLC52A2基因上存在一个纯合变异c.GA，可明确BVVL综合征诊断。
BVVL综合征鉴别诊断应当排除其他导致感音神经性耳聋、视神经萎缩以及肌张力障碍的疾病。Fazio-Londe综合征与其临床表现极为相似，但与BVVL综合征的唯一区别为没有耳聋[3]；耳聋肌张力障碍综合征也会出现感音神经性耳聋、视神经萎缩、肌张力障碍和共济失调等类似临床表现，临床主要靠TIMM8A基因检测鉴别诊断[6]；马德拉斯运动神经元病（MMND）也是与BVVL综合征临床表现相似的一种疾病，其特点是四肢肌肉消瘦无力、感音神经性耳聋和多发性脑神经麻痹，常累及脑神经Ⅶ、Ⅸ和Ⅻ，但仅有15%的MMND为家族性遗传，而在BVVL综合征中这一比例约为50%[7,8]。
BVVL综合征发病机制至今仍不清楚。近年来研究发现两个核黄素转运蛋白基因SLC52A2和SLC52A3的突变与BVVL综合征之间联系紧密，这两个基因分别编码核黄素转运体2和核黄素转运体3[9]。通过减少核黄素转运蛋白的表达与核黄素的摄取，导致其功能丧失[10]。核黄素是一种水溶性化合物，其衍生物黄素单核苷酸和黄素腺嘌呤二核苷酸均在生物氧化还原反应中起重要作用，因此核黄素转运蛋白功能丧失导致线粒体功能障碍可能是影响BVVL综合征患者神经元信号传递通路的一种原因[11]。另一种核黄素转运蛋白编码基因SLC52A1在BVVL综合征致病性中的作用尚不确定，仅发现1例患者存在该基因的缺陷[12]。本例患儿为SLC52A2基因突变，Jaeger和Bosch[13]的研究发现70%的SLC52A2基因缺陷患者伴随视力下降或视神经萎缩，该患儿的眼部特征与之相符。
本病目前病因不明，尚无有效治疗方法，通常使用糖皮质激素和免疫球蛋白改善相关症状以及其他对症治疗。近年研究表明[13,14]，核黄素的补充可以显著改善患者的临床症状，甚至可以挽救患者的生命，但其仅能延缓病程的进展并不能彻底治愈，故早期明确诊断及时治疗尤为重要。要使核黄素治疗在预防不可逆损伤方面最有效，必须在疾病的早期阶段就开始使用。另外，口服核黄素的最佳剂量尚不清楚，而且是否能有效地预防终身症状尚不明确。
BVVL综合征在国内报道较为罕见，目前国内尚无眼科首诊该综合征的报道。本例患儿以视力下降、视神经萎缩和眼球震颤等表现首诊于眼科，伴有双耳感音神经性耳聋、小脑共济失调、言语不清和记忆力下降等症状。提醒眼科医师在进行眼部病变诊治时，需同时
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