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每天学问病
糖尿病性神经病
糖尿病性神经病是糖尿病的代谢障碍及血管病变所致的周围及中枢神经系统损害。其并发率过去统计认为约5%。但肌电图、神经传导速度及脑诱发电位的检查发现早期、轻微神经系统改变的发生率可高达92%-96%。
糖尿病性神经病症状
早期症状：周围神经病变以多发性神经病变最多见，为两侧对称性感觉障碍、运动障碍及共济失调表现。
晚期症状：可因糖尿病性血管病变，并发脑血栓形成，尤其是多发性腔隙性脑梗塞和痴呆。
相关症状：低血糖性昏迷感觉障碍消瘦高渗性昏迷
一、症状
其临床表现除有糖尿病的多饮、多食、多尿、消瘦、疲乏、血糖升高及糖尿等症状外，神经系统可表现为：
1、周围神经病变。以多发性神经炎最多见，为两侧对称性感觉障碍，运动障碍及共济失调表现。颅神经受累者较为少见，可有一侧或两侧外展神经、动眼神经麻痹，视网膜炎及视神经萎缩等。植物神经常可受累，表现为胃肠功能紊乱、腹泻、膀胱障碍、阳萎、体位性低血压、泌汗异常及血管舒缩功能不稳定等改变。肌电图呈神经原性改变，神经传导速度减慢。
2、脊髓损害症状。可表现为类似慢性脊髓灰质炎的脊髓前角细胞损害，脊髓痨样（称假性脊髓痨）后根、后柱损害，及与亚急性脊髓联合变性相似的后索及侧索变性。这些改变多认为系糖尿病性血管引起的持续性脊髓供血不足所致。
3、脑损害症状。糖尿病时引起脑病的原因甚多，可因血糖过高，表现头痛、无力、体力和脑力易疲劳、兴奋、情绪不稳等症状，长期未经适当治疗可致记忆力减退、精神衰退，还可发生高渗性昏迷、酮中毒性昏迷及低血糖性昏迷。此外也可因糖尿病性血管病变，并发脑血栓形成，尤其是多发性腔隙性脑梗塞和痴呆。
4、肌肉损害。可表现为骨盆带、肩胛带及四肢近端肌肉萎缩。糖尿病伴有低血钾时可有低钾性麻痹。
糖尿病性神经病一般治疗
一、西医治疗
首先应控制饮食，控制血糖，纠正体内代谢紊乱，这是糖尿病性神经病治疗和预防最根本的措施。
其次可以使用大剂量B族维生素、菸酸等药物促进神经功能的恢复。
对于糖尿病性脑血管病可按脑血管病治疗。
对高渗性昏迷、酮中毒昏迷及低血糖性昏迷，应积极进行抢救。
二、中医治疗
祖国医学对于由消渴病并发的痹证和痿证认识很早，如金元时《丹溪心法》一书中就有“肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸痛”之记载。而明朝的《普济方》中也有“肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼”的论述，并已认识到糖尿病性神经病变主要是由于肾虚导致的。
糖尿病性神经病变的病因比较复杂，根据中医对该病病因的认识和患者的临床表现可将其分为脾虚肺燥型、气虚营弱型、寒凝血脉型、肝肾阴虚型及痰湿瘀阻型五种类型。在治疗该病时一定要根据糖尿病患者的具体情况辨证施治，如糖尿病患者多表现为气阴两虚，而中医治疗痹症的药物又多为辛温燥烈之品，故在对该病患者进行治疗时，应尽量选择药性缓和的药物，使祛邪与扶正治疗并重，以避免因急功近利而导致患者气阴更加亏虚。那么，中医如何根据糖尿病性神经病变的不同类型辨证施治呢?
脾虚肺燥型：
此型糖尿病性神经病变患者的临床表现主要是：肢体麻木或疼痛，下肢痿弱，倦怠乏力，少气懒言，皮肤干燥无华，纳呆便溏，咽喉不利或口渴，舌红或淡、苔黄或白而少津，脉细无力。
治疗此症宜采取健脾清肺、润燥利湿的原则，可选用清燥汤加减。
其方药组成为：黄芪50克，白术、陈皮、泽泻各20克，人参、茯苓各15克，炙甘草、猪苓、炒神曲、麦冬、当归、生地黄、五味子各10克，升麻7克，黄连、炒黄柏、苍术、柴胡各6克。血虚麻木甚者可加当归、鸡血藤、丹参;肢厥冷痛者可加炮附子、仙灵脾、肉桂;瘀血重者可加牛膝、川芎、桃仁。
气虚营弱型：
此型糖尿病性神经病变患者的临床表现主要是：肢体麻木或有蚁行感，下肢痿弱无力，气短乏力，倦怠嗜卧，面色无华，心悸头晕或自汗畏风，舌淡苔白，脉细无力。
治疗此症宜采取益气养血的原则，可选用人参养荣汤加减。
其方药组成为：白芍20克，当归、肉桂、炙甘草、陈皮、人参、炒白术、黄芪各15克，熟地、五味子、茯苓各10克，炒远志7克，鸡血藤25克。肢体瘙痒者可加地肤子、白癣皮、何首乌;肢体拘挛者可加木瓜、白芍、赤芍、伸筋草;肢体浮肿者可加防己、桂枝、茯苓。
寒凝血瘀型：
此型糖尿病性神经病变患者的临床表现主要是：肢体(尤其是下肢)冷痛，入夜尤甚，得温痛缓，重者昼夜皆痛，趺阳脉微弱或无，舌淡嫩或胖、苔白或润，脉沉细或弦紧。
治疗此症宜采取益气散寒、活血通脉的原则，可选用黄芪桂枝五物汤合桃红四物汤加减。
其方药组成为：黄芪15～30克，桂枝、干姜各12克，杭白芍25克，桃仁、川芎、当归、熟地各15克，红花10克，附子(先煎)7克。疼痛较重者可用桂枝芍药知母汤加减，其药物组成是：生姜、桂枝、知母、苍术、甘草、麻黄、炮附子、防风、白芍;寒邪重者可加细辛、葛根、桂枝;疼痛剧烈者可加川乌、干姜，或酌量使用马钱子;瘀血重者可加五灵脂、炒蒲黄、水蛭，或同时服用桂枝附子汤，其药物组成是：桂枝、附子、生姜、甘草、大枣。
肝肾阴虚型：
此型糖尿病性神经病变患者的临床表现主要是：肢体麻木、酸痛、灼痛或刺痛，骨肉瘦削，腰酸膝软，且伴有头晕、耳鸣、口干、便秘、舌暗红少苔、脉细数等症。治疗此症宜采取养肝益肾、通经活络的原则，可选用健步虎潜丸加减。
其方药组成为：龟板(先下)、知母、生地、熟地、牛膝各15克，黄柏、当归各12克，杭白芍20克，锁阳10克，木瓜25克，忍冬藤30克，牛骨髓适量。肾虚腰痛甚者可加用静莶草、牛膝、鹿含草;阴虚甚者可重用生地，并加用菟丝子、枸杞子;阳虚者可加用鹿茸、巴戟天、肉苁蓉;肢体麻木、疼痛较重者可加用蜈蚣、全蝎、蕲蛇。
痰湿瘀阻型：
此型糖尿病性神经病变患者的临床表现主要是：肢体麻木困重、灼热疼痛，下肢痿弱无力，或局部红肿热痛，且伴有大便不爽、小便黄赤、口苦而黏、舌紫或暗、苔黄腻或白浊而润，脉弦滑或濡数等症。
治疗此症宜采取祛痰利湿、活血通络的原则，可选用身痛逐瘀汤合四妙散加减。
其方药组成为：牛膝20克，地龙、香附、秦艽、黄柏各12克，木瓜、当归、川芎、苍术各15克，甘草10克，黄芪30克，薏苡仁25克。呕恶甚者可同时服用平胃散，其药物组成是：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣;肢体顽固麻木且疼痛者可加用白芥子、瓜蒌;瘀浊甚者可加用乳香、没药。
总之，中医治疗糖尿病性神经病变，应采取补肝肾、养阴、祛湿通络的基本原则，在该病的早期宜祛湿通络，在该病的中晚期需兼顾补气养血，反复难愈者需加用活血化瘀及搜风通络之药，而补肝益肾、养阴的治疗原则须贯穿治疗的整个过程。
在临床上治疗糖尿病性神经病变的过程中，笔者有如下体会，供读者参考：
1.对辛散药的应用：《伤寒论》中有用桂枝附子汤治疗痹痛的记载，其目的是取附子温里祛寒之力，取桂枝辛温解表之功，一表一里，使里寒得以驱除。笔者在临床上对于属于寒凝血瘀型疼痛剧烈的该病患者，常适当选用葛根、桑叶、麻黄、细辛、蝉衣等走表之轻品，使部分寒邪从表而散，尤其是秋冬之季或患者兼有外感之邪时，选用这些药疗效更佳。
2.对祛湿通络药的应用：在必须使用祛湿通络药时，笔者常结合消渴病患者多气阴两虚的病理特点，尽可能地选择诸如仙灵脾、威灵仙、薏米、五加皮等在现代药理研究中已证实具有降糖作用的药物，从而尽可能地减少燥类药对消渴病患者的损害，并维持其血糖的稳定。临床实践证实，用威灵仙配合生地或熟地，治疗消渴病引起的痹证疗效较好。
3.可按病变部位选药：并发神经病变的糖尿病患者，其病灶有时相对固定，症状亦较重。对这类患者进行治疗时，可在辨证治疗的同时，依据病邪停滞的部位选择药物，以达到引药入经、直达病所的目的，如病变在上肢者可选用桑枝、川芎、姜黄;病变在下肢者可选用牛膝、杜仲、寄生;病变在脚踝者可选用熟地、牛膝;病变在小腿者可选用白芍、木瓜。
4。关于马钱子的应用：马钱子又名“番木鳖”，其性味苦寒，有毒，具有通络散结、消肿定痛的功效。在临床上，笔者将马钱子主要用于治疗难以控制的剧烈疼痛，并在应用马钱子的同时，从甘草、何首乌、当归、白芍、生地等药物中选出1～3味药与其同用，以起到益阴养血的作用。马钱子的用量必须根据患者的体质、病情等具体情况以及医生的临床经验而定，一般每次口服的剂量应从0.3克起始，以免发生中毒。
5.对于肢体灼热剧痛者的治疗：有些并发神经病变的糖尿病患者可出现肢体灼热剧痛，甚至不能覆盖任何衣被的症状。在这种情况下，单纯用养阴清热或活血通络的药物是难以奏效的。为此，笔者常用芍药甘草汤(芍药、甘草)合四妙散(苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁)，再加忍冬藤和生地来进行治疗，并取得了较显著的疗效。但生地的用量不宜过大，以免助湿碍胃(腻膈)。
6.对于肢体麻木者宜养血兼搜风：中医认为：“治风先治血，血行风自灭”，所以，对于肢体麻木的糖尿病患者应以益气养血为本，尤其是对于病情较轻、发病时间较短的患者更该如此。但临床上常可遇到屡治无效的顽固性的肢体麻木患者;这样的患者其风邪除由血虚而生之外，还有兼由肝虚所生之成分，故治疗时需在益气养血的基础上，适当地选用搜风剔络之药，如蝉衣、僵蚕、全蝎等，尤其是川芎不可少，因为该药可通过行血祛风增强疗效。
糖尿病性神经病一般护理
糖尿病性神经病的真正发病机制尚未完全阐明，现在认为主要与糖尿病引起的糖、脂肪、磷脂等代谢障碍及由于周围神经等的滋养血管的动脉硬化、中外膜肥厚、玻璃样变性甚至闭塞等血管性障碍有关。致使神经纤维节段性脱髓鞘性变化，轴索膨胀变性、纤维化及运动终板肿瘤等。病变主要见于周围神经、脊髓后根，亦可见于兴奋髓后索及肌肉，因此，糖尿病性神经病的诊断与治疗重在早期诊断早期治疗，可以降低糖尿病性神经病的发病及发展。
糖尿病性神经病饮食原则
一、糖尿病性神经病食疗(资料仅供参考，具体请询问医生)
(1)酸枣仁30克，先加水适量，放沙锅内煎煮，去渣取汁，药汁与50克粳米同煮粥，待粥临熟时加红糖适量，温热服食，每日1次，连用1周为一疗程。
(2)桂圆15克，莲子10克，大米50克，同入锅中。加水如常法煮粥，早晚均宜服食。
(3)龙眼肉、炒枣仁各10克，芡实米12克，共同煮汤，于睡前饮服。
(4)鲜芦根45～60克，酸枣仁15克，二者加水同煎，取汁每日饮服数次。
(5)百合60～克，白糖少许。先煮百合，煮烂入白糖共煎片刻，分次食用。
二、糖尿病性神经病患者饮食原则
(1)控制总热能是糖尿病饮食治疗的首要原则。
摄入的热量能够维持正常体重或略低于理想体重为宜。肥胖者必须减少热能摄入，消瘦者可适当增加热量达到增加体重。
(2)供给适量的碳水化合物。目前主张不要过严地控制碳水化合物，糖类应占总热能的60%左右，每日进食量可在克～克，肥胖应在克～克。谷类是日常生活中热能的主要来源，每50克的米或白面供给碳水化合物约38克。其它食物，如乳、豆、蔬菜、水果等也含有一定数量的碳水化合物。莜麦、燕麦片、荞麦面、玉米渣、绿豆、海带等均有降低血糖的功能。现在市场上经常可以看到“无糖食品”，“低糖食品”等，有些病人在食用这些食品后，不但没有好转，反而血糖上升。这是由于人们对“低糖”和“无糖”的误解。认为这些食品不含糖，而放松对饮食的控制，致使部分病人无限制的摄入这类食品，使血糖升高。事实上低糖食品是指食品中蔗糖含量低，而无糖食品指的是食品中不含蔗糖，但是这些食品都是由淀粉所组成，当人们吃进淀粉食品后，可转变成葡萄糖而被人体吸收，所以也应控制这类食品。
(3)供给充足的食物纤维。流行病学的调查提出食物纤维能够降低空腹血糖、餐后血糖以及改善糖耐量。其机理可能是膳食纤维具有吸水性，能够改变食物在胃肠道传送时间，因此主张糖尿病饮食中要增加膳食纤维的量。膳食中应吃一些蔬菜、麦麸、豆及整谷。膳食纤维具有降解细菌的作用，在食用粗纤维食品后，能够在大肠分解多糖，产生短链脂肪酸及细菌代谢物，并能增加大粪便容积，这类膳食纤维属于多糖类。果胶和粘胶能够保持水分，膨胀肠内容物，增加粘性，减速胃排空和营养素的吸收，增加胆酸的排泄，放慢小肠的消化吸收。这类食品为麦胚和豆类。以往的理论是纤维素不被吸收，因为大多数膳食纤维的基本结构是以葡萄糖为单位，但葡萄糖的连接方式与淀粉有很多不同之处，以致于人体的消化酶不能将其分解。但最近发现膳食纤维可被肠道的微生物分解和利用，分解的短链脂肪酸可被人体吸收一部分，而且能很快的吸收。燕麦的可溶性纤维可以增加胰岛素的敏感性，这就可以降低餐后血糖急剧升高，因而机体只需分泌较少的胰岛素就能维持代谢。久之，可溶性纤维就可降低循环中的胰岛素水平，减少糖尿病患者对胰岛素的需求。同时还可降低胆固醇，防止糖尿病合并高脂血症及冠心病。
(4)供给充足的蛋白质。糖尿病患者膳食中蛋白质的供给应充足。有的患者怕多吃蛋白质而增加肾脏负担。当肾功正常时，糖尿病的膳食蛋白质应与正常人近似。当合并肾脏疾病时，应在营养医生的指导下合理安排每日膳食的蛋白质量。乳、蛋、瘦肉、鱼、虾、豆制品含蛋白质较丰富。应适当食用优质蛋白，目前主张蛋白质应占总热能的10%？20%。谷类含有植物蛋白，如果一天吃谷类克，就可摄入20克～30克的蛋白质，约占全日蛋白质的1/3～1/2。植物蛋白的生理价值低于动物蛋白，所以在膳食中也应适当控制植物蛋白。尤其在合并肾病时，应控制植物蛋白的食用。
(5)控制脂肪摄入量。有的糖尿病患者误认为糖尿病的饮食治疗只是控制主食量。其实不然，现在提倡不要过多的控制碳水化合物，而要严格的控制脂肪是十分必要的。控制脂肪能够延缓和防止糖尿病并发症的发生与发展，目前主张膳食脂肪应减少至占总热能的25%？30%，甚至更低。应限制饱和脂肪酸的脂肪如牛油、羊油、猪油、奶油等动物性脂肪，可用植物油如豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等含多不饱和脂肪酸的油脂，但椰子油除外。花生、核桃、榛子、松子仁等脂肪含量也不低，也要适当控制。还要适当控制胆固醇，以防止并发症的发生。应适当控制胆固醇高的食物，如动物肝、肾、脑等脏腑类食物，鸡蛋含胆固醇也很丰富，应每日吃一个或隔日吃一个为宜。
(6)供给充足的维生素和无机盐。凡是病情控制不好的患者，易并发感染或酮症酸中毒，要注意补充维生素和无机盐，尤其是维生素B族消耗增多，应给维生素B制剂，改善神经症状。粗粮、干豆类、蛋、动物内脏和绿叶蔬菜含维生素B族较多。新鲜蔬菜含维生素C较多，应注意补充。
老年糖尿病患者中，应增加铬的含量。铬能够改善糖耐量，降低血清胆固醇和血脂。含铬的食物有酵母、牛肉、肝、蘑菇、啤酒等。同时要注意多吃一些含锌和钙的食物，防止牙齿脱落和骨质疏松。糖尿病患者不要吃的过咸，防止高血压的发生，每日食盐要在6克以下。
(7)糖尿病患者不宜饮酒。酒精能够产生热能，但是酒精代谢并不需要胰岛素，因此少量饮酒是允许的。一般认为还是不饮酒为宜，因为酒精除供给热能外，不含其它营养素，长期饮用对肝脏不利，易引起高脂血症和脂肪肝。另外有的病人服用降糖药后饮酒易出现心慌、气短、甚至出现低血糖。
(8)糖尿病患者应合理安排每日三餐，每餐都应含有碳水化合物、脂肪和蛋白质，以有利于减缓葡萄的吸收。
(9)应控制油炸食品，粉条薯类食品及水果。但不是不吃薯类和水果，应学会自行掌握各种食品交换的方法，这样才能够达到平衡营养。
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