玻切新势力陆遥一ldquo玻rdq

编者按：

球内异物是较常见的复杂性眼外伤,是眼科临床的急重症,伴有球内异物的眼球穿通伤是青壮年男性致盲或低视力的常见原因。目前球内异物主要的治疗方法是玻璃体切除术。然而，异物取出术后常出现诸多并发症。针对并发症，要如何处理呢？11月7日爱尔康玻切新势力全国巅峰对决“决战光明顶”,医院的陆遥医生为我们带来一例眼球穿通伤伴球内巨大异物的病例，诊治过程可谓一波三折，跌宕起伏，欲知详情，一起走进今日的病例报道。

患者男性，22岁，年8月15日扳动钻机螺丝时被射出的铁片击伤右眼，于伤后第2日就诊。

眼科查体：

VOD：LP，TOD：12mmHg，右眼结膜充血，颞上方结膜下片状出血，9点方位靠近角膜缘可见结膜裂伤，对应巩膜窥视不清，角膜透明，前房(-)，晶体透明（如图1），玻璃体积血，眼底窥视不见。

图1.右眼前节照相

辅助检查：

眼眶CT示右眼球内高密度异物，长约22.98mm。

图2.右眼眼眶CT，玻璃体腔高密度异物影，贯通眼球。

图3.右眼B超，玻璃体混浊，伴异常回声，未见视网膜脱离声像

临床诊断：

右眼球贯通伤：球内巨大异物、玻璃体积血

病例特点：

贯通伤

巨大球内异物（长22-23毫米）

金属异物可能性大

无眼内炎、视网膜脱离

早期玻切

第一“玻”——取出异物

患者完善检查后，于伤后第2天急诊行右眼玻璃体切除+异物取出+眼内光凝+硅油填充术。术中先密闭巩膜伤口，随后行玻璃体切除，清除眼内出血后暴露并游离异物，术中见异物嵌顿于黄斑区颞下方，并伤及鼻下方网膜，随后打开原巩膜伤口缝线，经原伤口用异物镊取出异物后缝合巩膜。随后清除残余玻璃体，并于视网膜伤道处激光光凝，出血处电凝止血，最后行硅油填充。

图4.术后1天眼底照相，网膜表面可见出血，黄斑区颞下、视乳头鼻下方、鼻下周边网膜可见激光斑，鼻下方网膜血管动脉纤细，静脉迂曲扩张改变

再起波澜——“外路”神助攻

玻切术后3周随访，发现右眼视网膜脱离，并累及黄斑（图5、6）。仔细检查眼底，于鼻下方周边5点半位置发现裂孔。

图5.术后3周OCT检查，黄斑区网膜脱离

图6.术后3周眼底照相，下方网膜隆起脱离，下鼻方可见裂孔

此时面临艰难抉择，患者硅油眼发生孔源性视网膜脱离，是再次手术还是不手术？再次手术如何选择术式——内路还是外路？

最终决定行右眼巩膜外垫压术。术中于下方巩膜放置硅胶海绵顶压裂孔。

图7.巩膜外垫压术后1天眼底照相

图8.外路术前术后OCT对比图

第三折——前膜形成

右眼巩膜外垫压术后1月复诊，查体：VOD：0.02，TOD：15mmHg，眼底视网膜平伏，黄斑前增殖膜形成，鼻下方可见巩膜嵴隆起（图9）。

图9.右眼眼底照相并OCT检查，黄斑区网膜前增殖膜形成伴局部增殖条索牵拉，上方可见硅油乳化

予行右眼硅油取出+伤道松解+前膜剥除术，术中顺利取出硅油后，仔细剥离黄斑区网膜前增殖膜，解除牵拉。

尘埃落定

硅油取出术后2天，眼科检查：VOD：0.05，TOD:14mmHg。右眼黄斑区伤道牵拉解除。

图10.右眼剥膜术前、术后眼底照相及OCT检查

下方视网膜进行性萎缩的原因：铁异物毒性？血管性？

硅油下视网膜周边新裂孔引起的视网膜脱离可以用外路方式补救

黄斑旁伤道处理的结果有待进一步长期观察

中山大学中山眼科中心吕林教授点评

医院雷春灵教授点评

锐器或投射物造成眼球壁有入口和出口的损伤称为贯通伤,眼球贯通伤在临床上并不常见,仅占眼外伤病例的4.4%。但后部穿孔口常直接损伤视神经、黄斑和视网膜大血管等重要组织,使视功能受到严重损害甚至光感消失,大量玻璃体积血及增生性玻璃体视网膜病变又可引起严重牵拉性视网膜脱离,往往治疗困难,预后较差1-2。金属异物可沿穿通伤口对眼球造成直接或间接机械性损伤,直接损伤如角膜、巩膜、晶状体损伤,间接损伤如异物从视网膜反弹或嵌顿视网膜上引起视网膜损伤或毒性反应,如铁质沉着症、铜质沉着症等。金属异物对视网膜的毒性反应表现为视网膜呈灰白色水肿，视网膜出血以及血管性炎症反应。血管性炎症可累及视网膜动静脉血管，影响视网膜血供，最终导致视网膜萎缩。

因眼内异物多发生于年轻人，较少玻璃体后脱离3，因此在行玻璃体手术时，术中完全的玻璃体切除非常重要，特别是前部玻璃体和伤道周围。不仅可以减小对视网膜的牵引，亦可减少视网膜脱离和增生性玻璃体视网膜病变的发生。而眼内异物患者多数屈光间质不清晰，常常因难以操作而放弃后脱离，这可能是术后视网膜脱离高发的原因之一4。玻璃体切除手术中应注重对后部贯通伤口的处理：彻底清除创口部位的玻璃体，消除细胞增生的支架，减少后期PVR的发生；对于伤口部位视网膜增生、皱褶，应彻底松解，确保视网膜无张力贴附于脉络膜上。由于外伤后视网膜水肿，激光及电凝要适当控制能量，不宜过大，以免造成医源性裂孔。

硅油眼再发视网膜脱离常见原因有PVR牵拉、遗漏或新发裂孔。对于再发孔源性视网膜脱离，裂孔常位于下方周边部或锯齿缘旁及血管旁小的裂隙状裂孔。屈光介质不清、裂孔位于锯齿缘或视网膜皱褶处，均易导致遗漏裂孔。视网膜脱离区脉络膜血管供血不足所致的视网膜营养不良，导致变性而出现新的裂孔。常规方式通常为取出硅油后再次行内路玻璃体视网膜手术,寻找视网膜脱离的原因、激光光凝裂孔或解除视网膜增殖因素后再次眼内硅油填充。另外一种比较简单的方法就是行外路巩膜外加压术,以缓解增殖牵拉和封闭裂孔5-6。巩膜外加压术可以有效的松解局部范围视网膜的牵拉,巩膜外加压所形成的嵴能够很好地封闭视网膜裂孔,即使视网膜下液不处理,也可自行吸收。硅油眼复发性视网膜脱离的患者，对于下方或较周边的裂孔导致的局限性视网膜脱离，增生性玻璃体视网膜病变处于A或B级，屈光介质不影响眼底检查的病例，可选巩膜外加压术。对于裂孔位于后极部或较大裂孔导致的大范围视网膜脱离，较广泛的视网膜增殖或视网膜固定皱襞形成，建议选玻璃体联合硅油置换手术，松解牵拉，填充硅油6。

小结

对于开放性眼外伤伴球内异物的病例，眼科医生需要明确的是手术目的不仅仅是摘出异物，而是在避免二次创伤的基础上，能够有效合理的处理眼外伤所带来的并发症，最终达到最大程度视力恢复，所以对于眼内异物的摘出必须权衡利弊，以对眼组织损伤减少到最小、并发症最少的情况下又能便于异物的摘出为原则7。

陆遥

副主任医师,医院副主任医师，医学博士，毕业于北京大学医学部临床医学七年制专业。

擅长各种玻璃体视网膜疾病、葡萄膜炎、眼外伤的诊断和手术治疗，以及各类眼底疾病的激光治疗。

现任北京医师协会眼科专科医师分会眼底病和感染性眼病分委会委员，美国眼科学会AAO会员，和美国视网膜专家学会ASRS会员。

主持医院院重点基金一项。

1、SintuwongS,WinitchaiR.Predictivefactorsofvisualout

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