眼底激光新进展
南京医院蒋沁、姚进教授团队发表研究结果
南京医院蒋沁、姚进教授团队在靶向导航激光治疗慢性中浆开展的相关临床研究结果于近期发表于中华眼底病杂志（年8月第37卷第8期）。在此项研究中，应用了目前先进的靶向导航激光系统，并率先性的使用了连续波阈值下功率治疗慢性中浆，文中对此项研究的安全性和治疗效果进行了阐述和总结，也让我们对连续波阈值下功率治疗的临床应用有了新的思考，今天我们一起来了解一下这项研究的相关内容。
文章来源：中华眼底病杂志年8月第37卷第8期，
DOI：10./cma.j.cn--
慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变既往临床治疗方法及其局限性
中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)是视网膜色素上皮(RPE)屏障功能受损导致的局限性浆液性视网膜神经上皮层脱离，多伴有局灶性RPE脱离。按病程或眼底表现可分为急性CSC和慢性CSC(CCSC)。当CSC迁延不愈时，SRF与RPE之间长时间接触可诱导RPE层发生进行性和不可逆性损伤，最终导致RPE细胞功能障碍，病变区域弥漫性RPE失代偿，部分患眼继发CNV，视功能严重受损，需进行积极干预。临床治疗方法主要有传统局灶性激光光凝治疗、半剂量PDT、微脉冲激光及玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(VEGF)药物治疗等。虽然已有较多研究结果证实以上治疗方法均可取得较好疗效，但均有其各自的局限性。传统局灶性激光缺乏对中心凹的保护，对于荧光素渗漏点位于黄斑中心凹外~μm范围内者有较高风险，同时还可能由于光斑融合重叠导致损伤扩大而引起旁中心暗点、对比敏感度下降等。PDT治疗费用较高，患者经济负担较重，且同时也潜藏可能导致脉络膜低灌注以及脉络膜血管阻塞所致的缺血和炎症等反应，从而刺激血管新生和VEGF的产生或上调，影响视力预后等风险因素。微脉冲是阈值下激光的一种，以微脉冲模式传输的激光会使大部分的激光热损伤集中在靶点位置，但部分CCSC患眼可能由于RPE功能弥漫性失代偿等因素，对于微脉冲治疗应答不足。玻璃体腔注射抗VEGF药物总体耐受性较好，但也可能存在如动脉血栓形成、伤口愈合并发症以及感染等风险。
关于靶向导航激光
靶向导航激光系统（德国OD-OSGmbH公司，Navails）是一种新型的具有视网膜追踪功能的眼底激光系统。相较于传统眼底激光，靶向导航激光可在治疗前通过导入FFA或OCTA图像精确规划、定位治疗位置，根据疾病的需要个性化设置激光参数，同时对视盘及黄斑中心区个性化设置保护区，实现更精准化的激光治疗。对于治疗后疗效不佳的患眼，仍然可以选择再次对同一位置进行精确重复治疗。传统激光因为治疗位置准确性、功率设置精度的局限性，会对眼底造成损伤，有了靶向导航激光系统精准化的激光治疗，是不是能提升激光治疗的安全性、改善治疗效果呢？南京医院蒋沁、姚进教授领衔的团队进行了深入的探讨，研究利用靶向导航激光的优势，使用更小的激光功率（连续波阈值下功率）对CCSC患者进行治疗，来观察其治疗效果及安全性。
关于治疗前规划及连续波阈值下功率的选择
在本项研究中，所有患眼采用了靶向导航激光系统行连续波阈值下功率治疗。治疗前导FFA图像并与靶向导航激光拍摄的彩色眼底像叠加，根据荧光素渗漏点位置规划激光治疗点位，设置视盘及黄斑保护区（图1），根据荧光素渗漏点大小使用1个或多个光斑完全覆盖；光斑直径50～μm，脉冲持续时间50～ms；功率滴定从50mW起始，以视网膜刚刚可见淡黄色光斑时的功率作为Ⅰ级阈值功率。连续波阈值下功率采用阈值功率的75%，激光斑肉眼不可见。治疗后3个月时，频域OCT检查仍有SRF未完全吸收者，可选择在FFA指导下再次治疗。
本次研究的目的在于希望通过更小的激光功率有效封闭荧光素渗漏点，以减少激光治疗的远期并发症。既往有学者将连续波阈值下功率设定为Ⅰ级阈值激光功率的70%～80%。参考既往治疗经验，本研究将参数设定为Ⅰ级阈值激光功率的75%。
图1CCSC患眼FFA像。导入FFA图像与眼底相匹配，黄色圆圈为设置的视盘及黄斑保护区，绿点为规划的治疗点
研究结果
研究结果显示：治疗后2周，患眼黄斑区SRF较治疗前吸收，FAF及OCTA均未见明显激光斑形成的RPE反应。治疗后3个月，FFA检查中所有患眼荧光素渗漏点均愈合。频域OCT检查可见黄斑区SRF完全吸收，SFCT增厚（图2E）。OCTA检查显示患眼外层视网膜SRF完全吸收，但RPE层紊乱改变始终存在，未见明显激光斑痕迹（图3）。微视野检查结果显示黄斑中心10°范围平均MS明显提高。
综上所述，靶向导航激光引导下的连续波阈值下激光可以有效促进SRF吸收，反应轻，损伤小，可提高并稳定视力，降低黄斑区视网膜厚度，提高视网膜振幅密度。
图2慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变患眼治疗前后眼部检查像。2A示治疗前荧光素眼底血管造影像，黄斑区上方多个“墨渍”样荧光素渗漏点，后极部弥漫性视网膜色素上皮(RPE)损害呈透见荧光。2B示治疗前眼底自发荧光像，后极部弥漫性RPE损害。2C示治疗前频域光相干断层扫描增强深度成像(EDI-OCT)，左图为扫描部位和方向，右图为检查结果。黄斑区神经上皮层局限性脱离伴RPE局灶性脱离、脉络膜增厚。2D示治疗前微视野像，黄斑中心10°范围平均光敏感度降低，以鼻侧为著。2E示治疗后3个月EDI-OCT像，视网膜下液完全吸收，脉络膜增厚
图3慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变患眼治疗前后光相干断层扫描血管成像图。上图为横断面像，下图为B扫描像。3A~3C示分别示治疗前、治疗后2周、治疗后3个月。可见神经上皮层下视网膜下液逐渐吸收，视网膜色素上皮层紊乱改变始终存在，未见明显激光斑痕迹
研究思路
在本次研究中，蒋沁、姚进教授认为：对于损伤更低的连续波阈值下功率，是结合了传统阈值激光和微脉冲激光两者的优势，相较于传统阈值激光其曝光时间短，但可以选择性的将高热功率集中在RPE层，活化周围的RPE迁移、增生，将RPE迁移至连续波阈值下激光治疗的病灶部位，提高脉络膜视网膜代谢，同时也尽可能减少对光感受器及脉络膜毛细血管的损伤。因此推测，尽管其原理是光凝热效应，但基于其特性产生的效果可能更类似于微脉冲的光生物效应。
此外，本研究过程中靶向导航激光的精准定位及可定点保护也是治疗成功的关键因素之一，在临床应用中具有独特的优越性。靶向导航激光连续波阈值下功率治疗慢性中浆是一种较为理想的治疗手段，值得临床进一步研究。
蒋沁教授
南京医院
教授、主任医师，博导。现任江苏省政协委员，中国医师协会眼科医师分会常委，中国中西医结合学会眼科专业委员会常委，中华医学会眼科分会防盲学组委员，中华医学会激光医学分会委员会委员，中国医师协会眼科医师分会防治视觉损伤专业委员会委员，江苏省医学会激光医学分会主任委员，江苏省中西医结合学会眼科分会主任委员，江苏省医学会眼科分会顾问，南京医学会眼科分会副主任委员，美国眼科学会会员，任国家临床重点专科带头人、江苏省卫计委医学创新团队带头人、南京医科大学校级重点学科眼视光学学科带头人，任即将成立的南京医科大学眼视光学系系主任，参与科技部项目、重点专项评审专家和国家自然基金项目评审。主要以视网膜疾病的血管和神经病变为主要方向，在视网膜疾病的表观遗传学研究中有重要贡献。目前以第一/通讯作者身份发表论文多篇，其中在SCI期刊《CirculationResearch》、《JClinInvest》、《EMBOMolMed》、《ProcNatlAcadSciUSA》、《Theranostics》、《Hypertension》、《InvestOphthalmolVisSci》、《CellDeathDis》和《FreeRadicBiolMed》等杂志上发表SCI论文72篇，10分以上4篇，5分以上26篇，累积影响因子.。目前已经主持或完成国家自然基金面上项目4项、江苏省自然基金1项、江苏省高校自然基金1项、江苏省科技发展计划项目金1项、江苏省博士后基金1项、江苏省“六大人才高峰”项目1项、南京市重点项目5项。获国家发明专利2项，实用新型专利2项。已获中国中西医结合学会科学技术三等奖、江苏省科学技术三等奖、江苏医学科技进步奖一等奖、江苏省卫生厅科技进步一等奖、医学新技术引进一等奖和江苏省科学技术进步三等奖，作为重要参与人已获中国人民解放军医疗成果奖一等奖、中华医学科技奖三等奖。主编专著《眼科主治医师手册》，参加编写专著第三版和第九版《眼科学》、《视光学理论和基础》、《Handbookofnutrition,diet,andtheeye》和《医患沟通学》等论著，为五年制第八版《眼科学》英文版教材副主编。
姚进教授
南京医院
教授、主任医师，教授，博士生导师。
现任中华医学会眼科学会江苏分会委员、中国女医师协会眼科专业委员会委员、中国非公立医疗机构协会眼科专业委员会眼科影像及信息分委会副主委，中国微循环学会眼微循环专委会眼影像学组常委、江苏省医疗事故鉴定委员会专家组成员、南京医疗事故鉴定委员会专家组成员、中国糖网筛防工程江苏省专家委员会委员、南京市视力残疾康复技术指导组专家。
年、年于日本名古屋国立病院眼科研修。科研方面主要以视网膜疾病的神经病变为主要方向。目前共发表论文77篇，其中SCI论文34篇。现主持国家自然基金3项，以及多项省市科研基金。曾获得江苏省医学新技术引进奖和江苏省科学技术进步奖，获国家发明专利3项。参编多本教材如全国高等学校教材《眼视光器械学》第三版、国家级教材《医患沟通》、英国发行国际通用教材《Handbookofnutrition,diet,andtheeye》，《医疗机构医务人员三级训练指南—眼科》，担任《眼科主治医师手册》副主编。
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