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多囊卵巢综合征（PCOS）的临床治疗方法
PCOS如何规范化治疗？PCOS治疗的目标人群
PCOS的综合治疗策略
生活方式干预——饮食干预
无论肥胖或非肥胖PCOS患者，生活方式干预都是基础治疗方案，包括饮食、运动和行为干预等。
饮食干预：
总能量的控制及膳食结构的合理化是关键
推荐碳水化合物占45%~60%，并选择低生糖指数(GI)食物
脂肪占20%~30%，其中以单不饱和脂肪酸为主，饱和及多不饱和脂肪酸均应小于10%
蛋白质占15%~20%
同时要摄入丰富的维生素、矿物质及膳食纤维
生活方式干预——运动干预
体重下降5%~10%可使患者的生殖和代谢异常得到明显改善。
建议每周累计进行至少min中等强度(达到最大心率50%~70%)的运动效果。
以有氧运动为主,每次20~60min。
视运动强度而定饮食干预。
生活方式干预——行为干预
戒烟限酒和心理调整(去除焦虑、抑郁等不良情绪)能纠正不良的生活习惯要时可以选择药物或手术减重，可降低高雄激素血症并使月经周期恢复正常。
大量研究发现生活方式干预能使PCOS患者获益，尤其是肥胖患者。
调整月经周期
抗高雄性激素血症治疗
激素避孕药(HCs)
禁忌症：高血压，病程超过20年的糖尿病，有神经病变、视网膜病变或肾脏病变，抽烟超过每天15支
HCs的疗程尚无明确标准，对于HCs不能改善的多毛症，可选择螺内酯治疗
口服避孕药（OralContraceptive，OC）
改善代谢——PCOS合并IGR
非孕期：推荐二甲双胍治疗，疗程至少3到6个月,体重下降幅度达到原体重的至少5%，备孕患者建议使用至确诊妊娠；
若体重下降幅度小于原体重的5%，建议联用或改用奥利司他；
若生活方式干预和药物均不能有效地控制体重和改善脂肪肝可考虑代谢手术。
孕期：
若怀孕时体重仍超过标准范围,不建议在孕期中继续减重,但应该控制体重的增加速度
改善代谢——PCOS脂肪肝
若患者合并脂肪肝伴肝酶升高未超过正常上限的3倍，建议仅用改善胰岛素敏感性的药物治疗
若肝酶超过正常上限的3倍，建议保护肝脏，改善肝功能
改善代谢——PCOS合并脂质代谢异常
合并血脂异常的患者，如果生活方式干预无效，可首选他汀类药物。小样本的研究提示其还能降低雄激素水平，改善血脂异常的治疗对PCOS患者的长期影响不明确。
若PCOS患者无血脂紊乱及心血管疾病高危因素，他汀类药物不作为治疗的常规推荐药物。
心血管疾病风险：降低PCOS患者心血管疾病风险是PCOS治疗的远期目标。综合管理,减少心血管疾病危险因子,如戒烟、减重或改善腹型肥胖、纠正糖脂代谢紊乱、降低血压、治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)。
PCOS患者促进生育的治疗方案
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多囊卵巢综合征合并不孕怎么办？前段时间，门诊上来了位三十出头的病人。
她一坐下，就向我哭诉：“大夫，我和我老公都结婚好几年了，可一直没怀上孩子。我丈夫昨天刚检查了没问题，那是不是都是我的原因啊？我大姨妈一向不规律，之前一直吃中药调月经来着……”
我一边听病人诉说病情，一边仔细观察病人情况。病人挺年轻，但是比较胖，脸上还有一些痤疮，上唇的汗毛较重。此时，我心中已有了可能的诊断。再仔细询问病史、体格检查，做了妇科彩超之后，果然不出我所料，病人的症状和超声均提示：多囊卵巢综合征（PCOS）。
病人充满疑问：“大夫，我得了这个病，和我不孕有什么关系呢？”
PCOS和不孕有什么关系？首先，让我们来了解一下多囊卵巢综合征这个疾病。
多囊卵巢综合征（PCOS），是一种以雄激素过高的临床或生化表现、稀发排卵或无排卵、卵巢多囊改变为特征的病变。它是常见的妇科内分泌疾病，病因至今尚不明确，目前多认为其发病可能为多基因异常和一些环境因素的相互作用所致。临床表现存在异质性，主要有月经失调、不孕、多毛痤疮、肥胖以及黑棘皮症。
PCOS病人由于垂体促性腺激素平衡失调，雄激素增多，使卵泡不能发育成熟和排卵，长期不排卵造成了不孕。文献表明，PCOS患者中75%稀发排卵或不排卵，有50%~80%发生不孕，且PCOS不孕占无排卵性不孕30%~60%，有报道达75%。
此外，单纯雌激素的持续刺激可引起子宫内膜不同程度增生，使内膜增殖症的发生率明显增加，内膜间质局灶性致密发生率高，这些部位的ER、PR（雌激素、孕激素受体）减少或缺乏，降低了内膜对性激素的反应性，内膜不能随着激素水平的变化而同步变化，使内膜功能下降，这可能也是PCOS患者不孕的原因之一。
“那医生，我得了多囊，是不是就不能有自己的宝宝啦？”
“当然不会了！不要灰心，现在医学这么发达，我们还是有办法的。”
“什么办法？”
“促排卵治疗！”
助孕好帮手！促排卵治疗对于有生育要求的PCOS患者，促排卵治疗是主要的治疗方法。换句话说，诱发排卵和助孕是治疗PCOS不孕的必经之路。
目前研究较多的促排卵药物有克罗米芬（CC），来曲唑（LE），促性腺激素（Gn）等。
作为促排卵治疗的一线药物，CC带来了对不孕治疗的革命。但是，其抗雌激素作用影响了子宫内膜的生长和宫颈黏液的产生，从而造成CC治疗PCOS不孕促排卵率高而妊娠率低、流产率高的矛盾，同时20%~25%的患者存在CC抵抗，主要表现对CC不耐受，出现毒副反应。
LE是第三代选择性非甾体类芳香化酶抑制剂，可通过抑制芳香化酶生物活性，使雌激素水平下降，进一步阻断其对下丘脑和垂体的负反馈作用，促使垂体促性腺激素水平增加，从而达到促排卵的作用。年LE首次被用于CC抵抗患者的治疗，现用于PCOS患者促排卵治疗已达成共识。有研究认为LE治疗PCOS的排卵率和妊娠率与CC效果一样，可以成为PCOS促排卵治疗的一线药物。
Gn通过使FSH略超过阈值水平，启动卵泡的生长，维持卵泡的发育，从而获得有效的发育卵泡。Gn用于PCOS促排卵治疗已经有很长时间，且种类众多，目前有尿源性、纯化尿源和基因重组3种外源性Gn，但由于费用昂贵且导致多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险高，Gn是PCOS促排卵治疗的二线用药。
除了上述药物促排卵，还可以进行腹腔镜下卵巢打孔术，通过降低雄激素水平，恢复排卵。对于难治性PCOS病人，可采用体外受精—胚胎移植（IVF-ET）方法助孕。
但促排卵治疗不是完美的，它面临的不仅仅是自身成功率低，妊娠率低，还有不容乐观的妊娠结局。PCOS患者与正常人妊娠相比，存在OHSS（卵巢过度刺激综合征）风险高、多胎率高、流产率高、活产率低以及妊娠并发症（如妊娠期糖尿病和高血压疾病）率高等一系列问题。
有学者对影响PCOS病人妊娠结局的因素进行了详细的研究，结果发现主要有以下五方面：
卵巢体积和卵泡数量
BMI
高胰岛素/胰岛素抵抗
高雄（FAI）
高LH
现在我们知道了这5大因素影响着病人妊娠结局，那是不是能够做些什么来预防不良妊娠结局呢？即在正式治疗前，通过一系列措施的预治疗，先降低患者BMI和雄激素水平，改善胰岛素抵抗，从而提高促排卵成功率，改善妊娠结局。就像建房子一样，只有地基打得好，打得牢，房子才能建得高。那预治疗又有哪些内容呢？
打好地基！PCOS不孕症的预治疗PCOS不孕症的预治疗主要有以下三方面内容：
1生活方式调整：运动+饮食调整
PCOS病人中约50%超重或肥胖，且以腹型肥胖为主。有文献报道：体重降5%~10%可以使50%~%PCOS患者恢复自然排卵，还可以提高患者对促排卵药的敏感性，降低流产率。所以对于BMI偏大的病人，降低体重是首要的。
正常人的体重基本是稳定的，只有当能量摄入与消耗不平衡时，才会发生变化。
PCOS病人就需要减少能量输入，增加能量输出来减轻体重。饮食上，尽可能选择低热量高蛋白饮食，比如牛肉、鱼肉，具体的热卡需要量根据患者的身高、体重、运动量计算。此外，每天进行30~60min的中等强度运动。简单来说，就是“管住嘴，迈开腿”。
PCOS患者运动指南FITT
F：Frequency，每周3~5次
I：Intensity，运动强度由低到高，重在坚持
T：Time，30~60分钟/次，逐渐延长
T：Type，选择方便易行的运动，如散步、快走、骑车等
2高雄激素治疗
目前许多研究显示高雄激素血症在PCOS妊娠期合并症较高的发病率中起到非常重要的作用。高雄激素血症与高血压相关，是独立于IR、年龄、肥胖的影响因素。一项对PCOS人群的研究表明，PCOS发生早产、先兆子痫风险增加，且这种风险仅见于合并有高雄激素血症的患者。因此孕前的抗高雄激素治疗对预防不良妊娠结局十分重要。
所以如果病人雄激素较高，可以用COC（复方口服避孕药）治疗。COC可以抑制体内高LH浓度，抑制卵巢雄激素分泌，有助于促进卵泡发育、提高子宫内膜容受性。需要注意的是：用药时间依病情定，如果疗效不佳应尽快寻找原因。
3高胰岛素、胰岛素抵抗的治疗
IR及高胰岛素血症是PCOS患者代谢异常的基本特征,也是PCOS患者内分泌代谢紊乱的主要特征之一。流行病学调查显示胰岛素抵抗是PCOS重要发病机制之一。
生活方式改变和胰岛素增敏剂是治疗的有效方法。目前首选药物是二甲双胍，可改善PCOS患者IR和高雄激素血症，帮助恢复正常月经及排卵，并提高妊娠率，此外还可能减少流产等妊娠期并发症。治疗时间长短同样依病情而定。
在进行预治疗的同时，月经不规律的患者还要定期用孕激素诱导周期来保护内膜。
许多患者通过上述预治疗，就可以恢复正常排卵，从而自然受孕。那些未自然受孕的患者，预治疗后，也有助于后续治疗。所以说，PCOS不孕患者们先进行调整生活方式等预治疗，这样才能打好基础，让之后的治疗事半功倍，更顺利地怀上宝宝哦！
参考文献：
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关于多囊卵巢综合征，你可能不知道这5点！多囊卵巢综合征（polycysticovariansyndrome，PCOS），一个再熟悉不过的病，深深扎根在了妇女同志的生活当中。其在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、多囊卵巢改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。
年，IrvingStein和MichaelLeventhal对PCOS的报道无疑是具有里程碑意义的，八十多年的历史让它深深铭刻在了妇女疾病发展的印记路程中，但是你可能对PCOS真的有些误解，这五大真相，你真的知道么？
1
多囊是一种错误的名称？
什么？多囊不叫多囊？当然，PCOS已经不是第一个命名在多年之后发现并不合适或者准确的疾病了。当年两位学者描述为囊肿的其实是尚不成熟的窦卵泡，这不恰当的用词却成为它数十年独有的标签。除青少年外，卵巢形态不是诊断疾病最重要的条件。同样，患有多囊卵巢但没有激素或代谢异常的女性也不能确诊为PCOS。
但到目前为止，专家还未能在给该综合征一个足以表达其解剖学、临床和代谢表现的新名称上达成一致共识。不过也叫习惯了，深入人心了，那现在就姑且这么叫着吧。是F4就行，管他是东北的还是台湾的。
2
永PCOS并不罕见
10%的女性受其影响！
作为较为“亲近的妇女之友”，PCOS影响着将近10%的女性，这还不算那些尚未发现诊断的，对此，我想妇女也是深有体会的。
目前为止，就PCOS诊断标准，国际专家共提出3个共识，分别是年美国国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth，NIH)制定的NIH标准、年ESHRE与ASRM联合提出的鹿特丹标准，以及年美国雄激素过多-PCOS学会(AndrogenExcessandPCOSSociety，AE-PCOS)提出的AES标准，较为广泛接受的还是其中的鹿特丹标准。
部分患者月经周期是规律的，但85％-90％的患者月经周期超过35天或每年少于9个月经周期。高雄激素血症和/或雄激素过量的临床证据（多毛症，痤疮，阴蒂肥大，男性身体体征）在多达80％的受影响女性中存在。
虽然部分女性还未诊断，但某些发现在PCOS女性中更常见，包括肥胖（至少50％）、黄体生成素水平升高、胰岛素抵抗、葡萄糖耐量降低、2型糖尿病、血脂异常，高血压、血管内皮功能障碍、高凝状态和子宫内膜增生。
“为什么我们不能怀孕，为什么我们的月经不规律，为什么我们脸上爬满了痤疮和身上控制不住疯狂生长的体毛？”不断地求医问药，妇女内心也饱受煎熬。其实PCOS就在我们身边，患PCOS的女性也更需要我们的帮助。
3
PCOS是女性不孕的最常见原因
要知道，PCOS女性不孕的根本原因是少排卵或无排卵。事实上，90％的患有稀发月经或闭经的女性患有PCOS。然而缺乏排卵并不是唯一导致不孕的原因，比如肥胖，较差的卵子质量和不利的子宫内膜环境也会影响女性的生育机会。
除了评估卵巢功能外，夫妇还应进行适当的、完全的不孕症评估（男性因素不孕，输卵管状态等）。如果评估的其余部分是正常的，必须恢复规律的排卵以提高生育能力。
那这些女性又该何去何从？
在体重指数较高的女性中，减重是一线治疗。体重减轻5％可以对卵巢功能产生有利影响。对于在生活方式干预后没有怀孕的女性，二甲双胍已被证明可以改善排卵和活产率。
克罗米芬是推荐促排卵的首选药物，成功诱导多达80％的PCOS女性排卵。这种效果似乎优于二甲双胍。将该药与二甲双胍相结合（特别是对克罗米芬耐药的女性）可以进一步提高其疗效。作为一种替代治疗，芳香酶抑制剂可能诱导排卵且没有负面的子宫内膜影响。
但药物并不是万能的，也不一定对所有PCOS的女性有确切疗效。
对口服药物无反应的女性可考虑促性腺激素刺激或腹腔镜卵巢打孔。促性腺激素在诱导卵泡发生方面非常有效，但常常增加了卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠的风险。使用体外受精与选择性胚胎冷冻保存和后续的单胚胎移植可以避免对刺激敏感的女性这些并发症的发生。添加二甲双胍可以降低过度刺激的风险。
从口服到联合，再到手术，这是一个从无创到入侵的过程，每个治疗手段改变都是对目前治疗不理想的递进，但没谁说杀鸡直接用牛刀的。
4
PCOS不仅仅是一种生殖障碍
PCOS对女性的影响，不仅在其育龄期，而是贯穿她的整个生命周期。
研究发现，患PCOS的女性，其胰岛素抵抗的风险增加2.48倍，糖尿病的风险增加4.43倍，代谢综合征的风险增加2.88倍！这些疾病的发病在女性进入围绝经期时变得更加常见。
与没有PCOS的女性相比，PCOS女性心血管疾病危险因素（LDL胆固醇/甘油三酯升高，HDL胆固醇降低，颈动脉内膜厚度增加，冠状动脉钙化增加，左心室容量增加，舒张功能障碍，内皮功能障碍）和肥胖明显更多。虽然在PCOS女性是否最终有更高心血管疾病发生风险上存在争议，但是没有谁是想给自己绑一颗不稳定的炸弹的。
所以，对于那些较高体重指数的女性筛查变得尤为重要。对于已经确诊PCOS的女性，为了改善疾病对其现在及未来可能持续存在的影响，改变生活方式极为重要，即便效果并不理想，神药二甲双胍也是不错的选择。
5
PCOS与癌症有联系
癌症，人们谈之变色的恶魔，不论付出什么代价都不愿与之相遇。可是，在女性中发病率如此高的PCOS竟然与癌症有关？妇女们看到这里，可能就觉得此事并不简单。
长期以来，PCOS与各种癌症之间关联的研究在不断进行。PCOS伴有长期无对抗的雌激素暴露，可诱发子宫内膜增生和子宫内膜癌。最近的数据表明，PCOS女性患子宫内膜癌的风险增加了三倍，并且患卵巢癌的风险也会增加。胰岛素可能通过增加子宫内膜基质中某些胰岛素结合位点的促有丝分裂活性而在癌症风险中发挥作用。
此外，受正常月经周期影响的子宫内膜细胞凋亡的激素调节，在患有多囊卵巢综合征的女性中向存活转移，这可能为癌细胞提供了生存优势。这些发现促使研究评估胰岛素增敏药物在预防或治疗癌症中的作用。而且初步研究表明，它具有保护作用。
结语
PCOS默默无闻，就潜伏在身边。它已不再是你认识的那个无所谓的疾病，及时发现和治疗PCOS，正确看待PCOS才是我们更应该做的事情。
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