微创玻璃体手术是治疗视网膜脱落的新趋势

眼底黄斑变性-10-20

视网膜脱落早于十八世纪初已有文献记载，到二十世纪初，大部份视网膜脱落患者仍逃不出失明的厄运。直至年，瑞士眼科医生JulesGonin终于成功完成全球首宗视网膜脱落手术，用烧灼器直接插入并封闭视网膜的裂缝来治疗视网膜脱落。

现今医学发展一日千里，视网膜脱落手术技术已进步了不少，希玛特聘外籍医生戴娜诗指出：现今的国际的大趋势是使用在眼内进行微创玻璃体切除手术（PPV）来医治视网膜脱落（图1）。

图1:戴娜诗指出：现今的国际的大趋势是使用在眼内进行微创玻璃体切除手术（PPV）来医治视网膜脱落。

视网膜脱落的基理及风险因素

视网膜是眼球后部一层很薄的感光组织。眼睛的感光系统把光聚焦在视网膜上，就像照相机把光聚焦在底片上一样。视网膜将聚焦的影像转换成神经脉冲，然后通过视神经传给大脑。

视网膜脱落是视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离。视网膜脱落令感觉神经视网膜无法得到足够的血液和营养，新陈代谢产生的废料也无法被吸收，感觉神经视网膜会逐渐枯萎，情况好比相机的菲林走了光，视网膜无法再正常撷取影像并传送到大脑。

视网膜脱落患者年龄多数介乎40至80岁之间，近几年，年轻人患视网膜脱离呈上升趋势。视网膜脱落的风险因素有很多，包括近视（近视度数愈深，风险愈大）﹑视网膜撕裂或周边裂孔(图2a)﹑后玻璃体脱落﹑眼球创伤﹑急性视网膜坏死﹑巨细胞病毒视网膜炎、有视网膜脱落家族史，和白内障手术曾出现严重并发症等。

图2a：视网膜撕裂或周边裂孔导致玻璃体中的液体通过裂口积聚在视网膜下面，造成视网膜脱落。

视网膜脱落的先兆：看见飞蚊及闪光

大多数的视网膜撕裂都是由后玻璃体脱落引起，最常见的病征是闪光和飞蚊，飞蚊症大多是因为眼球内原本是透明胶状的玻璃体退化，变得混浊所造成的，在明亮的背景下好像看见有蚊子随眼睛转动而飞来飞去，例如望向蓝天或白色的墙特别容易察觉。

如果飞蚊症是渐渐发生，而且数目不多，则属于一般良性的玻璃体退化，对视力无大影响。不过如果突然看到大量飞蚊，甚至闪电、黑影，代表视网膜极有可能出现裂缝，这可能会引致视网膜脱落。

但也有一些患者在患病初期完全没有病征，接受眼科检查时才被确诊患上裂孔性视网膜脱落。当视网膜脱落至中期时，患者的视野更会有缺损，眼前的景物像被云雾或挥之不去的黑影遮挡了般。当视网膜脱落至黄斑点的位置时，患者的视力会严重下降。

传统巩膜外加压术

针对视网膜脱离，特别是位于周边部视网膜的局限性脱离，传统的手术方法是采用巩膜外加压术（图2b），也称外路视网膜复位术，也就是说手术操作在眼球外部进行。其优点在于不进入眼球，减少了发生眼内感染的风险。

图2b：巩膜层外置硅胶及冷凝法可成功封闭视网膜裂孔，并减少玻璃体对视网膜的牵拉。

但是这种手术方法有很多限制。首先，它仅适用于裂孔位于视网膜周边部的较为局限的视网膜脱离，如果视网膜的裂孔是位于眼球的后极部，即靠近黄斑和视盘的位置，则这种方法帮助不大。

对于以增生性玻璃体视网膜病变（PVR）为主的陈旧性或复杂性视网膜脱落病人治疗,采用巩膜外加压术手术治疗成功率低.此外，外路手术时因无眼内的照明系统，因此对视网膜裂孔的准确定位难度较大。

巩膜外加压术大多数会引起病人的近视度数加深。正常情况下巩膜带应被结膜包裹，但个别情况出现巩膜带外露，给病人眼睛带来强烈的不适，需要手术将其取出。最新研究表明,巩膜外加压术在治疗已累及到黄斑区的视网膜脱落成功率低于玻璃体手术方法,并且与视网膜裂孔的位置及是否有晶状体等因素无关。

微创玻璃体手术，治疗视网膜脱落优势显著

随着手术仪器的不断更新换代，玻璃体手术技术不断提高，现如今微创玻璃体手术治疗视网膜脱落已渐成国际新趋势(图2c)。微创玻璃体手术使用套管针直接穿刺进入眼内，很快就能建立起手术所需要的信道，并在信道上安放临时用的套管，手术器械均通过套管进出眼球，避免了手术器械反复进出对眼球的损伤。

图2c：玻璃体切除手术直接进在眼球内进行，找寻及封闭视网膜裂孔及解除玻璃体的牵拉一般做的更准确及彻底。

因为套管针和手术器械的直径都很小，套管拔除之后伤口能够自行封闭，无需缝合。最新的微创玻璃体手术结合使用非接触式广角显微手术系统，使手术过程中视野更为清晰广阔，对视网膜裂孔定位更为准确。所有这些改进，减少了手术所致创伤，提高了手术成功率，但对手术医生的技巧要求较高。

玻璃体手术治疗视网膜脱落通常还要在眼睛内填充气泡或硅油，以帮助视网膜复位，但缺点是术后可能会更快的发生白内障或使原本已有的白内障加重，因此，也可考虑联合手术，即玻璃体手术联合晶体摘除及人工晶体植入手术。

预防胜于治疗，高危一族如深近视患者应定期检查眼睛，一旦发现有视网膜撕裂，可透过激光治疗来防止视网膜脱落。即使已经出现视网膜脱落，及早发现和适时的手术是治疗的关键。传统巩膜外加压手术对合适的病人来说效果良好。微创玻璃体显微手术创伤小，一次手术复位成功率高,它已逐渐成为治疗视网膜脱落的新趋势。

赞赏