2017NCF刘朝中高危高血压患者

刘朝中

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　　高血压高危型患者的降压问题多年来一直在争论之中，争论的焦点是强化降压是否可以使病人获益的问题。本文就此展开七个方面的论述，讨论高危型高血压患者的降压强度，启动降压时间和合理用药。

一、何为高血压中的高危患者？

　　根据年中国高血压基层管理指南，通过高血压的分级，危险因素，靶器官损害，和临床疾病四个方面将高血压分层为低危，中危和高危型。去掉了以往的极高危型。指南结合国情将危险因素由8项简至5项，即年龄≥55岁，吸烟，血脂异常，早发心血管病家族史，肥胖或腹型肥胖；靶器官损害由5项简至3项，即左室肥厚，颈动脉内膜增厚和肾功能受损；临床疾病仍为6项，即脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视网膜病变和糖尿病。符合以下条件之一者均为高危型高血压：⑴高血压3级；⑵高血压伴危险因素≥3个；（3）伴靶器官损害≥1个；（4）伴临床疾病≥1个。

二、高危高血压强化降压能否获益？

　　在Lancet杂志发表的HOT试验发现强化控制血压，将舒张压（DBP）将至82.6mmHg仍可以获益，由此提出了降压“越低越好”的理念。同年BMJ杂志公布的UKPDS试验结果提出了糖尿病高血压强化降压治疗的重要性。年Lancet发表ADVANCE试验发现无论糖尿病高血压或非高血压者，强化降压组（.7/74.8mmHg）比非强化降压组（.3/77mmHg）的一级终点事件减少9％；二级终点心血管死亡，冠心病，肾脏病事件分别减少18％，14％和21％；非高血压组收缩压（SBP）mmHg也获益。由此在中国，AHA/ADA和年欧洲高血压指南均推荐糖尿病以及高危或极高危患者，目标血压应降至/80mmHg以下。美国JNC7、年欧洲和中国的高血压指南及年英国慢性肾脏病指南均推荐：当蛋白/肌酐比值＞mg/mmol或尿蛋白≥1g/d时，血压应控制在/80mmHg或/75mmHg以下。以上指南降压的目标值只有上限，而无下限。所以就埋下了高危型高血压降压“越低越好”的伏笔。

　　年在欧洲高血压年会上报告的VALUE（高危高血压）研究，年ACC发布的OnTarget（高危心血管病）研究和年ACC发布的INVEST（糖尿病合并冠心病）研究均发现SBPmmHg后临床事件发生率增加。年ACC发布TNT（冠心病）研究发现DBP70mmHg临床事件开始增加，DBP60mHg后明显增加。由此揭示了高危高血压病人降压并非“越低越好”的证据，证实了J型曲线的存在。

　　J型曲线现象是Stewart首次于年报道。其定义是随着血压的降低获益增加，但血压降到一定水平后发生拐点，开始呈负获益，并随着降压增加负获益增加。目前研究认为获益减少的主要原因与血压过低致心肌缺血加重和心血管事件增加相关。J型曲线SBP拐点在mmHg,DBP拐点各研究的差别较大在90~70mmHg。目前支持J曲线的存在的临床随机试验（RCT）有VALUE，INVEST，OnTarget，TNT，IDNT和ACCORD;不支持的有HOT，ADVANCE，COMELOT，Syst-Eur，INDANA，HYVET。

三、高血压合并冠心病的治疗

　　高血压合并冠心病是常见的高危型高血压。生理研究发现保障心肌供血的基本要求是血压不应低于～/70～75mmHg；冠状动脉血流灌注主要依赖心脏舒张期；所以，适当的舒张压决定了有效的心肌供血。

　　稳定的冠心病人在已有低供血基础上再过低降压（尤其是舒张压）将明显影响冠状动脉的灌注，诱发心绞痛发作。在不稳定的冠心病情况下，降压“过低”可诱发血流缓慢进而促进冠状动脉血栓形成，诱发或加速急性冠脉综合（ACS）的发生。这也是为什么ACS大多发生在血压偏低的睡眠或静息状态下的原因。

　　年AHA/ACC/ASH联合发布的科学声明推荐高血压合并稳定冠心病的降压目标值为/90mmHg(IA)；部分冠心病或等危患者可考虑目标值/80mmHg（IIb，B）；有心肌梗死病史者推荐使用β阻滞剂（I，A）；有心肌梗死病史合并左室收缩功能障碍，糖尿病或慢性肾功能不全者推荐使用ACEI或ARB（I，A）；或噻嗪型或噻嗪样利尿剂。（I，A）。无心肌梗死病史合并左室收缩功能障碍，糖尿病或慢性肾病（CKD）合并蛋白尿者推荐使用β阻滞剂，ACEI或ARB，噻嗪型或噻嗪样利尿剂的联合应用（IIa，B）。如β阻滞剂禁忌或不耐受，如哮喘,甲减等，非二氢吡啶类CCB可替代，其中存在左室功能障碍者除外（IIaB)。如心绞痛或高血压未获控制，可在β阻滞剂，ACEI，噻嗪型或噻嗪样利尿剂基础上加用长效二氢吡啶类CCB，联合应用β阻滞剂加非二氢吡啶类CCB需谨慎心动过缓和心衰（IIaB）。高血压合并ACS时,声明仅推荐血流动力学稳定的ACS：血压目标值/90mmHg。（IIaC）；无β阻滞剂禁忌的ACS在24小时内口服美托洛尔或比索洛尔（IA）；严重高血压或缺血可静脉用艾司洛尔（IIaB)；硝酸脂类可以使用（IC）；前壁心梗，持续高血压，左心衰合并糖尿病，加用ACEI（IA）或ARB（IB）；醛固酮拮抗剂可用于已接受β阻滞剂，ACEI合并左心衰者（IA），肾衰和高血钾者禁用（IA）。高血压合并冠心病心衰应多种危险因素的综合管理（I，C）；低EF值者推荐ACEI/ARB、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂（IC），避免使用非二氢吡啶类CCB，可乐定，肼苯哒嗪（IIIB）和非类固醇类抗炎药（IIaB）。年中国高血压基层管理指南对高血压合并冠心病的用药推荐为：稳定心绞痛首选β阻滞剂或长效CCB和长效ACEI；需改善心绞痛症状的加用长效CCB。ACS选用β阻滞剂或ACEI。心梗后选用ACEI、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂。

四、高血压合并糖尿病的治疗

　　中国2型糖尿病防治指南（年版）对高血压合并糖尿病的诊断定义为：SBP≥mmHg和/或DBP≥80mmHg；同时有糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测≥11.1mmol/L或加上空腹血糖≥7.0mmol/L或加上葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L者为高血压合并糖尿病。

　　我国糖尿病患病率呈迅速增长趋势，已高达10.6％。其中超过60％的糖尿病患者合并高血压。高血压患者中糖尿病患病率24.3％。高血压糖尿病并存的心血管危害净效应是普通人群的4-8倍，心血管疾病死亡的风险将增加7.2倍。因此，血糖和血压必须同时控制。目前我国降糖治疗的目标值已将糖化血红蛋白（HbA1c）的控制标准由以往的6.5％调为＜7.0％。原因是多项大型RCT证明，HbA1c降至7.0％时微血管并发症已明显降低，再进一步降低将使低血糖风险增加；在病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险。ACCORD研究是随机、多中心、双重2×2析因设计，被纳入的例2型糖尿病患者，平均年龄62岁，平均病程10年，有心血管病史或2种以上心血管危险因素，患者被随机分入强化降压组或标准降压组。发现强化降压(SPBmmHg)比标准降压(SPBmmHg)的心血管死亡率增加35％,全因死亡增加22％。由此对糖尿病高血压的降压产生了重新认识。因此，改变了这类高危病人的降压标准。美国JNC8的目标值由JNC7的＜/80mmHg上调至/90mmHg；我国高血压糖尿病防治指南也由年版＜/80mmHg上调至/90mmHg。

　　高血压合并糖尿病的启动治疗是血压≥/90mmHg时，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗。及早联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施，为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物；若患者血压水平超过目标值20/10mmHg，可以直接启动联合治疗。首选药是ACEI或ARB，前题是肌酐μmol/L。联合降压是在ACEI或ARB基础上加用CCB或小剂量利尿剂或β阻滞剂（中国2型糖尿病防治指南和中国高血压防治指）。

五、高血压合并脑血管病的治疗

　　我国卒中死亡率居全球首位。脑血管病也是中国第一死因。高血压是卒中发生的首要危险因素。中国心血管病报告，在例脑卒中和例同龄对照人群的调查中发现：在脑卒中患者中，41％合并高血压。而在对照组中仅9％。与吸烟，饮酒，高脂血症等7项危险因素相比，高血压的风险占比最大。在对脑血管的危害中，不仅与血压升高的幅度有关，还与血压变异和晨峰高血压相关。最佳降压方案应该是疗效覆盖24小时，尤其是清晨血压的控制。

　　脑组织供血与冠状动脉供血恰恰相反依赖于SBP，某种意义上说SBP就是颅内灌注压。在急性脑卒中时降压过快过低，将增加风险。INWEST、BEST、NAIS、TRUST、ANS等临床试验表明，脑梗死急性期降低血压会使缺血区血流量进一步下降，从而导致预后更差。但是，血压过高可诱发脑水肿和脑卒中复发，使预后变差。降压又可通过减少复发而改善预后。因此，脑梗死急性期血压的处理一直存在争议。目前脑梗死急性期启动降压治疗的血压值分别为：欧洲脑卒中促进会（EUSI）标准为＞/mmHg；德国标准为＞/mmHg；中国标准则为＞/mmHg。

　　年美国心脏学会和美国脑卒中学会的《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》要求血压急剧升高者应积极治疗，目标为24h内血压降低15％，当SBP＞mmHg或平均血压＞mmHg时，应降压治疗。适合溶栓且存在高血压的患者，治疗前应使血压控制在≤/mmHg，溶栓后24h内将血压控制在/mmHg水平以下。中国高血压基层管理指南版推荐急性脑卒中，血压≥/mmHg,考虑适度降压。但要缓慢降压，密切观察患者反应。TIA或非急性期脑卒中者适度降压可防止复发。但降压后头晕加重者，注意颈动脉狭窄问题。双侧颈动脉狭窄要谨慎和缓慢降压。非急性期脑卒高血压的目标值：/90mmHg。

六、高血压合并CKD疾病的治疗

　　我国高血压合并CKD患者比例高，控制率低。非透析CKD患者合并高血压的发病率将近70％。血压/90mmHg的控制率仅为33.1％。血压/80mmHg的控制率仅为14.1％。KEEP研究观察了名CKD患者发现：终末期肾病发生率随血压和脉压的升高而增大。一项纳入10个队列研究例无心血管病和肾衰证据的患者的荟萃分析显示：GFR60mL/min?1.73m2的肾功能不全患者，心血管病发病风险随血压升高而上升。25项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：无论eGFR何种水平，降压治疗可以降低CKD患者心血管事件发生风险。因此，高血压CKD的治疗要兼顾控制血压，控制蛋白尿和维护基础肾功能，其中控制血压是最可行和最重要。各国的权威指南一致推荐ARB/ACEI作为高血压CKD患者的首选药物。

　　肾小球的有效滤过率与滤过压即入球小动脉的压力密切相关，如果血压过低可导致肾小球滤过率下降从而发生肾功能恶化，尤其在原有肾功能较差的情况下，影响更明显。IDNT试验的再分析结果显示，对于肾功能减退的2型糖尿病伴高血压患者，当SBP降至～mmHg时，肾脏保护作用已达极限；当SBP继续下降而＜mmHg时，则可能因种种原因而导致死亡增加。所以，英国等权威指南对于不同类型的CKD患者，设立个性化降压目标，即伴或不伴糖尿病的非透析CKD患者，尿白蛋白水平＞30mg/d者，血压达标值为/80mmHg；尿白蛋白水平≤30mg/d者，血压达标值为/90mmHg。

七、老年高血压的治疗

　　80岁以上常被划入老老年人。老老年人大多有冠心病，尤其是多支血管病变或有脑卒中，尤其是颈动脉狭窄或多部位脑梗塞或尚有部分残余功能的肾功能不全或有糖尿病合并微血管和外周血管病变或是收缩型高血压或是血压波动性极大等，均是可因降压不当而引发致命性后果的高危因素。他们还常常是多种高危因素并存。因此，多年来老老年高血压的治疗备受争议。HYVET研究是来自13个国家，入组例80岁以上高血压患者，观察了治疗组（吲达帕胺缓释片1.5mg?培哚普利2-4mg）与安慰剂组的临床终点，随访1.8年，因明显优于安慰剂被提前结束。虽然治疗组血压达标率仅为48％（／80mmHg）。但是，治疗组比安慰剂组的致死性卒中减少39％；全部心血管事件（心血管死亡，卒中死亡，心肌梗死或心力衰竭）减少34％；心力衰竭减少64％。为80岁以上高血压病人的降压治疗提供了划时代的证据。

　　中国高血压基层管理指南推荐：年龄80岁以上的体质好的，SBP＞mmHg,可用小剂量的利尿剂或长效CCB，必要时加小剂量ACEI。达标值SBPmmHg,达标时间适当延长。收缩型高血压，需　　综上所述，高危性高血压的治疗在把握不当时会适得其反，应备受临床医生的重视。在临床的实践中不仅要依据指南，更要结合个体的具体情况随时调整治疗策略。