缺血性脑卒中外科治疗

脑供血动脉狭窄或闭塞可引起缺血性脑卒中，占脑卒中60%-70%，严重者可致病人死亡，颈内动脉和椎动脉均可发生。

缺血性脑卒中主要原因是动脉粥样硬化，临床可表现为暂时缺血性发作（TIA）、可逆缺血性神经功能缺陷（RIND）、进展性卒中（PS）或完全卒中（CS）。有些病人无症状，经超声波检查发现颈内动脉狭窄或动脉粥样硬化，是早期干预缺血性脑卒中发作的有效手段。

一

影像学诊断

1

超声

用于诊断颈内动脉起始段和颅内动脉狭窄、闭塞的筛选手段。可显示动脉横切面、血液流速等信息。敏感度88%，特异度76%。

2

CT

脑卒中后24-48小时可发现脑梗死区。CTA只需数秒就可获得从主动脉弓到颈内/颈外血管及周围软组织的高分辨率的图像。CTA还可用于发现不稳定斑块。同时可以获得CT灌注成像（CTP）。CTA需要引入电离放射线（X线）及静脉注射碘造影剂，对造影剂过敏及肾功能障碍病人禁忌。

3

MRI弥散加权像（DWI）

可在卒中发生数小时内显示脑缺血区。高分辨磁共振成像有助于分析颈内动脉粥样硬化斑块病理成分。有TIA/卒中病人，MRA可与MRI同时检查，还可以发现有无血栓或动脉夹层。高分辨率MRI还可用于发现动脉不稳定斑块。

4

DSA

显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲。用于除外动脉瘤，血管炎或准备同时行血管内治疗。需要诊断颈内动脉起始段狭窄时，血管造影时应将颈部包含在内。

二

手术治疗

颈动脉内膜切除术（CEA）

采用手术切除颈内动脉壁，直接取出动脉管腔内的动脉硬化斑块，重塑颈内动脉，预防脑卒中发作，适用颅外段颈内动脉严重狭窄（狭窄超过50%），狭窄部位在颌骨角以下，手术可及者。

1

手术适应征

天内大脑半球性或视网膜TIA或轻度残疾卒中、同侧颈动脉重度狭窄（70%）病人。90%-99%狭窄病人的获益程度是70%-79%狭窄的病人两倍。

■暂时缺血性发作（TIA）：①多发TIAs，相关颈动脉狭窄；②单次TIA，相关颈动脉狭窄≥50%；③颈动脉软性粥样硬化斑或有溃疡形成；④抗血小板治疗无效。

■轻、中度脑卒中：相关颈动脉狭窄。

■无症状颈动脉狭窄：①狭窄≥70%；②软性粥样硬化斑或有溃疡形成；③术者以往对此类病人手术的严重并发症率3%。

■斑块严重钙化或血栓形成，狭窄在颈内动脉C2段以下。

■颈内动脉严重偏心型狭窄。

■颈内动脉迂曲严重。

2

手术禁忌症

①重度脑卒中，伴意识改变和（或）严重功能障碍；

②3个月内有颅内出血，2周内有新发脑梗死；

③颈动脉闭塞，且闭塞远端颈内动脉不显影；

④有应用肝素、阿司匹林或其他抗血小板凝聚药的禁忌症；

⑤手术难以抵达的狭窄；

⑥6个月内心肌梗死，或有难以控制的严重高血压、心力衰竭，严重肺、肝、肾功能不全。

3

手术时机

■择期手术：①暂时性缺血发作；②无症状狭窄；③卒中后稳定期。

■延期手术：①轻、中度急性卒中；②症状波动的卒中；

■急诊（或尽早）手术：①颈动脉高底狭窄、伴血流延迟；②颈动脉狭窄伴血栓形成；③TIA频繁发作；④颈部杂音突然消失。

颈动脉完全性闭塞24小时以内亦可考虑手术，闭塞超过24-48小时，已发生脑软化者不宜手术。

颈动脉支架成形术（CAS）

手术适应症为严重血管和心脏并发症：充血性心力衰竭和（或）已知的重度左心衰竭者；6周内需要行开胸心脏手术者；近期心肌梗死者（24小是-4周）；不稳定性心绞痛（CCS分级III/IV级）；对侧颈动脉闭塞；既往CEA治疗过再狭窄复发；颈内动脉颈段位置较高/颈总动脉的病变低于锁骨；重度的串联病灶；年龄大于80岁。

颈动脉支架成形术需在技术条件纯熟的情况下进行。

摘自《外科学》（第九版），主编：陈孝平、汪建平，“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材

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