常用降糖药物,有什么区别

糖尿病是一类因胰岛素分泌绝对不足或相对不足而引起的渐进性糖、脂肪、蛋白质、水和电解质紊乱，且以高血糖为主要标志的疾病，可分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM）。目前降糖药物主要有9大类，包括口服类药物和注射类药物，口服类降糖药物包括双胍类（二甲双胍）、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类（TZDs）、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，注射类降糖药物主要包括胰岛素及其类似物、胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂。那么，这9大类降糖药物有什么区别呢？一．低血糖风险低的降糖药物糖尿病病程15年、既往发生过无感知性低血糖、有严重伴发疾病（如肝肾功能不全）或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状者，需注意防范低血糖的发生。低血糖风险较高或低血糖危害较大者（如独居老人），建议选用不增加低血糖风险的降糖药物。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂单独使用不会引发低血糖，5类药物之间联用也不会发生严重低血糖反应。单独使用GLP-1受体激动剂不明显或极少增加低血糖发生的风险。磺脲类、格列奈类、胰岛素及其类似物有引起低血糖的风险。其中在相同降糖效力下，格列奈类低血糖的风险和程度较磺脲类低；低血糖风险德谷胰岛素/U-甘精胰岛素＜U-甘精胰岛素/地特胰岛素＜中性精蛋白锌胰岛素。二．主要降低餐后高血糖的降糖药物餐后高血糖为摄食后1-2h血糖7.8mmol/L，其与糖尿病微血管与大血管并发症的发生风险增高、多项心血管疾病的风险因素相关，且是致HbA1c升高的重要原因，并与糖尿病慢性并发症的发生发展明显相关，也可能与老年人整体认知、执行和注意力障碍有关。胃排空和肠道激素（如肠道胰高糖素样肽1（GLP-1）、胆囊收缩素（CCK）、肽YY等）对餐后血糖的平衡有重要调节作用，即胃排空速率过快易致餐后血糖波动，并可能致糖耐量受损，甚至糖尿病，而抑制胃排空可延缓食物中的葡萄糖吸收以降低餐后血糖峰值，有助于餐后血糖管理，同时肠道激素可对胃排空速率进行调节。此外，餐后高血糖的主要病理生理基础与第一时相/早相胰岛素分泌缺陷、外周组织胰岛素敏感性下降、胰高血糖素分泌在进餐后不受抑制、餐后肝糖输出未受抑制相关。以降低餐后高血糖为主的降糖药物有二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、肠促胰素类药物（GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂）、胰岛素促泌剂（短效磺脲类药物、格列奈类药物）、短效胰岛素及速效胰岛素类似物。其中短效GLP-1受体激动剂对餐后血糖的调控效果更好；预混胰岛素制剂包含一定比例的短效/速效胰岛素，也可降低餐后血糖。三．有减重作用的降糖药物肥胖和超重是糖尿病发生的危险因素，可加重胰岛素抵抗，并使心脑血管疾病患病风险升高，且肥胖是糖尿病肾脏病变的独立危险因素，并可致慢性肾脏病的恶化。糖尿病合并超重或肥胖者，优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物，如GLP-1受体激动剂、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂，其减轻体重的作用由强到弱依次为：GLP-1受体激动剂（减重获益为索马鲁肽＞利拉鲁肽＞度拉糖肽＞艾塞那肽＞利司那肽）、SGLT-2抑制剂、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂，且SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂既可减轻体重及减少内脏脂肪。合并腹型肥胖的糖尿病者，优先考虑使用兼有减轻体重和减少内脏脂肪的降糖药物。可增加体重的降糖药物有胰岛素及其类似物、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类（TZDs），其中胰岛素及其类似物的增重效应呈剂量依赖性和个体差异性，基础胰岛素增重效应小于预混胰岛素。药物体重内脏脂肪胰岛素及其类似物↑↑不明确GLP-1受体激动剂↓↓↓↓可显著降低体重，其在美国、加拿大、欧盟已被正式批准为减肥药物。二甲双胍↓（可减轻体重约1.1kg）不明确磺脲类↑不明确格列奈类↑不明确或↓α-糖苷酶抑制剂中性或↓不明确噻唑烷二酮类（TZDs）↑↓DPP-4抑制剂中性中性SGLT-2抑制剂↓↓↓可减轻体重，平均减少1.8kg。因增加尿糖排出，会致代偿性的食欲旺盛，其减重作用需配合控制饮食等。四．有降压作用的降糖药物高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，且高血压也是糖尿病的高危因素，随血压水平的升高，糖尿病并发症的发生风险、发展速度及其危害等也增加。此外，糖尿病与高血压的并存可使心血管疾病、卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加。降糖药物GLP-1受体激动剂、二甲双胍、噻唑烷二酮类（TZDs）、SGLT-2抑制剂有降压作用。分类对血压的影响GLP-1受体激动剂有降压作用，且主要影响SBP。二甲双胍可降血压，机制可能与抑制交感神经兴奋性、抑制肾小管水钠重吸收，而减轻容量负荷有关。噻唑烷二酮类（TZDs）通过PPARγ激活后增加胰岛素敏感性，保护血管内皮功能而降低血压。SGLT2抑制剂可降低收缩压（SBP），有致糖尿增加的渗透性利尿作用，通过减少容量使血压降低。五．骨折风险低的降糖药物糖尿病者的骨质量受损，骨折风险升高，降糖药物如噻唑烷二酮类（TZDs）可加重骨质疏松的风险，使骨折发生率升高，主要见于罗格列酮，禁用于严重骨质疏松和骨折病史者。高骨折风险的糖尿病者，应选用不影响骨代谢或有骨保护作用的降糖药物，如二甲双胍、GLP-1受体激动剂。绝经后妇女或高骨折风险的男性，避免使用TZDs，尤其避免联用磺脲类和TZDs。DPP-4抑制剂对骨折的影响偏向于中性。六．有心血管、肾脏获益的药物动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和/或慢性肾脏疾病（CKD）是2型糖尿病（T2DM）常见合并疾病，也是T2DM者致残和致死的首要原因。《2型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识》（年）中指出，2型糖尿病者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或慢性肾脏病（CKD）及其他高危因素（高血压、血脂紊乱等）时，无论HbA1c水平如何，应优先选择有心血管获益的降糖药物，如GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂等。《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》（年）中指出，降糖药物优选有肾脏保护作用的SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂。《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（年更新版）》中指出，SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂（利格列汀、沙格列汀）、格列喹酮可能有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用，即有肾脏获益。SGLT-2抑制剂有保护心血管和肾脏的作用，可延缓慢性肾脏病进展和/或降低心血管事件发生风险。达格列浄已被FDA批准用于心力衰竭，可降低成人射血分数减低的心力衰竭者的心血管死亡与住院风险。糖尿病性下肢动脉粥样硬化病变，避免使用SGLT-2抑制剂。GLP-1受体激动剂有保护心血管和肾脏的作用，可延缓慢性肾脏病的进展和/或降低心血管事件发生风险，且在心血管获益方面，证据强度由高至低依次为利拉鲁肽＞索马鲁肽＞艾塞那肽周制剂。利拉鲁肽已被国家药品监督管理局批准用于降低伴有心血管疾病的2型糖尿病成人者的主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中）的风险。此外，《年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准解读》（年）中指出，新一代磺脲类格列美脲经证实有与DPP-4抑制剂相似的心血管安全性。《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》中指出，格列美脲是目前唯一有心血管安全性评估证据的磺脲类药物。噻唑烷二酮类（TZDs）、沙格列汀和阿格列汀可能增加心衰的发生风险，尽量避免用于合并心衰的糖尿病者。七．有降低尿酸作用的药物血尿酸水平增高可增加2型糖尿病的患病风险，且是非糖尿病人群未来发生2型糖尿病的独立危险因素，还是糖尿病肾病进展和恶化的重要预测因子，也与动脉粥样硬化、外周神经病变相关。降糖药物磺脲类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、SGLT2抑制剂可降尿酸。磺脲类可促进尿酸的排出；α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平的升高；噻唑烷二酮类（TZDs）可能通过减轻胰岛素抵抗而降低血尿酸水平；SGLT-2抑制剂通过增加尿酸的排出而降低血尿酸水平。参考文献：

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