导语
高度近视常伴有视网膜、脉络膜和巩膜病变。由于缺乏相关的影像学技术，以往对高度近视的研究主要集中在视网膜和脉络膜病变，针对巩膜的定量分析研究较少。作为眼球的最外层，巩膜在支持眼内结构、保护眼内容物、限制眼球扩张等方面起着重要的作用。
研究表明，巩膜的形态和结构是不断变化的，其生物化学和生物力学特性随眼轴长度(AL)的改变而发生变化，这一过程称为巩膜重塑，此过程有赖于巩膜成纤维细胞表型的变化和巩膜外基质成分的改变，对眼球的形态和屈光状态形成至关重要。近年来，随着光相干断层扫描（OCT）、磁共振（MRI）等影像学技术的发展，高度近视巩膜病变相关研究有了进一步进展。本文就高度近视巩膜厚度测量与研究现状及进展作一综述。
巩膜厚度测量方法
组织学测量
组织学测量是获取巩膜厚度最为直接的方法。Vurgese等对只因脉络膜黑色素瘤或绝对期继发性闭角型青光眼而摘除的眼球进行研究，发现后极部巩膜最厚，其次是视神经鞘外附近的巩膜，然后依次是赤道部和后极部中点、角巩膜缘、锯齿缘、赤道部。Shen等对只因视网膜母细胞瘤、脉络膜黑色素瘤、绝对期青光眼而摘除的眼球进行研究，结果与Vurgese等研究结果一致。
OCT增强深部成像技术（EDI-OCT）
EDI-OCT是在传统频域OCT（SD-OCT）的基础上将更多的光线汇集于脉络膜内层甚至更深层的巩膜，提高图像清晰度及敏感度，从而得到清晰的脉络膜和巩膜图像，可以对脉络膜和巩膜进行定量分析。Park等采用EDI-OCT对32例伴有近视的原发性开角型青光眼(POAG)患者的巩膜进行测量，包括6例高度近视的10例患者可以观察到巩膜后界。Hayashi等采用EDI-OCT对54例高度近视患者的75只眼进行研究，所有患眼均能测量出全层巩膜厚度，中心凹下巩膜平均厚度为（.00±70.40）μm。
扫频OCT（SS-OCT）
SS-OCT又称光学频域成像，是最新一代OCT技术，同时具备谱域OCT的快速成像优势和时域OCT的点探测优势。通过使用波长为nm的SS-OCT，可以显示部分高度近视眼的巩膜全层甚至是眼球后结构如Tenon囊和眼眶部的脂肪。已有利用SS-OCT对高度近视眼巩膜厚度测量的研究，高度近视眼巩膜后界的探测率介于53%～%，中心凹下巩膜平均厚度介于～μm。目前，SS-OCT已成为巩膜定性、定量分析研究的重要手段，其对巩膜后界的检出率优于传统的SD-OCT及EDI-OCT，尤其对高度近视患眼巩膜后边界有着较高的检出率，有助于进一步研究巩膜在高度近视的发生发展及病理性近视的发病机制中所起的作用。
EDI-OCT和SS-OCT测量巩膜厚度的比较
Park等采用EDI-OCT和SS-OCT分别对32例伴有近视的POAG患眼进行研究，两种测量方法对巩膜后界的检出率分别为31%和53%，中心凹下巩膜平均厚度分别为（.32±.24）、（.26±.30）μm，差异均有统计学意义；对高度近视患眼巩膜后界的检出率分别为67%和78%，中心凹下巩膜平均厚度分别为（.20±.40）、（.26±.27）μm，差异均无统计学意义。目前，对于EDI-OCT和SS-OCT测量巩膜厚度的对比研究较少，但是近年发表的文献多采用SS-OCT。SS-OCT波长nm，组织穿透力较EDI-OCT更强，在测量巩膜厚度上更具有优势。
其他测量方式
Norman等采用高场强MRI（7.0TMRI）对11只摘除的眼球巩膜进行测量，发现巩膜整体厚度的平均值为（.0±80.0）μm，其中后极部最厚，平均厚度值为（.0±.0）μm；赤道部最薄，平均厚度值为（.0±91.0）μm。然而，目前利用MRI测量巩膜厚度的报道很少，更多的报道是利用3DMRI研究眼球形状。其他还有报道利用超声生物显微镜测量巩膜厚度，但仅限于眼前节巩膜的检查。
各测量方法的优势与不足
组织学检查是研究巩膜组织最为直接的方法，也是既往研究巩膜厚度的唯一方法，但由于切片是非连续的，测量准确度易受到切片的影响，不能保证组织切面经过视盘中央。其次，由于组织学检查观察对象均是因肿瘤、绝对期青光眼而摘除的眼球，其测量结果尚不能反映正常眼球情况。另外，眼球摘除后会出现组织水肿，在标本的制作过程中组织还会收缩，其结果不能很好反映活体内的情况。和组织学检查相比，OCT检查较为方便，高分辨率OCT可以清楚显示眼球壁各层之间的关系，便于直接在活体上测量各层的厚度，图像资料也便于保存，可用于随访追踪研究。但目前OCT对于巩膜厚度的研究多集中在高度近视人群，测量方法均为手动测量，仅能测量选定点上的厚度，尚不能反映巩膜整体情况。MRI由于精确度等原因，目前鲜有报道用于巩膜厚度的测量，多用于眼球形状的研究。
高度近视巩膜厚度与相关因素的关系
测量部位
已有研究表明，不同部位巩膜厚度存在明显的差异。组织学研究显示，后极部巩膜最厚，其次为视神经鞘外附近的巩膜，而赤道部巩膜最薄。随着OCT技术的发展，后极部巩膜厚度得以更为深入细致的研究。Ellabban等对中心凹及距中心凹μm的旁中心凹巩膜厚度的研究发现，中心凹处巩膜平均厚度为（.6±97.6）μm，旁中心凹处巩膜厚度介于.2～.3μm，差异存在统计学意义。另外，旁中心凹上方和下方的巩膜较鼻侧薄。Maruko等研究发现，中心凹下巩膜较中心凹外μm处巩膜厚。Ohno-Matsui等研究发现，中心凹下巩膜较中心凹外μm处的颞侧、上方和下方巩膜厚，但是较中心凹外μm处的鼻侧巩膜薄。目前，运用OCT测量后极部巩膜的研究报道较少，各研究纳入的样本量也较少，且各研究结果之间存在一定的差异，有待更进一步的研究。
AL
AL增加是高度近视发生发展的重要因素。Hayashi等认为高度近视巩膜厚度与AL无明显关系。除此之外，目前已有的临床研究多认为巩膜厚度与AL呈负相关。Maruko等研究发现，巩膜厚度与AL、年龄呈轻度负相关，与脉络膜厚度呈轻度正相关。Vurgese等利用组织学测量的方法，发现AL＜26mm组后极部、视神经鞘外、后极部-赤道部中点以及赤道部巩膜较AL＞26mm组厚，但角巩膜缘和锯齿缘处巩膜厚度差异则无统计学意义。提示随AL增长，巩膜变薄可能主要发生在赤道部至后极部，并且越接近后极部，AL越不vcffvgv长。Shen等研究方法和结论与Vurgese等相似，不同的是AL＜26mm组角巩膜缘处巩膜厚度较AL＞26mm组厚。Ren等通过组织学测量发现视神经管附近巩膜及视神经鞘外的巩膜厚度随AL增长变薄。由于人高度近视眼球标本多采集于近视发生后多年，很难追踪研究高度近视发生发展过程中巩膜组织发生的变化，因此目前该研究还是以动物学研究为主，其病理生理学机制还有待进一步研究。
后巩膜葡萄肿
目前研究认为伴有后巩膜葡萄肿患者巩膜厚度更薄，并且后巩膜葡萄肿高度与巩膜厚度呈负向关联。Hayashi等研究发现，中心凹下巩膜平均厚度与上方后巩膜葡萄肿高度、鼻侧后巩膜葡萄肿高度以及后巩膜葡萄肿高度的平均值均呈负相关。进一步研究显示，后巩膜葡萄肿高度的平均值与巩膜厚度关系最为密切。Maruko等研究发现，伴和不伴有后巩膜葡萄肿的高度近视患者中心凹下巩膜厚度平均值分别为（±92）、（±）μm，差异具有统计学意义。Ohno-Matsui等采用SS-OCT对例高度近视患者的患眼进行扫描，57.0%患眼在SS-OCT扫描的12个方向上均能观察到中心凹处巩膜后界，而36.9%的患眼在任何扫描方向上均不能观察到巩膜后界，两者后巩膜葡萄肿发生率分别为.0%和57.8%，差异有统计学意义。提示后巩膜葡萄肿与巩膜厚度呈负相关关系。目前，针对高度近视巩膜厚度与后巩膜葡萄肿关系的研究较少，后巩膜葡萄肿随年龄增长所发生的变化鲜有报道，由此导致的巩膜厚度改变未见报道，各型后巩膜葡萄肿、各级后巩膜葡萄肿与巩膜厚度的关系也未见研究报道。
年龄
目前高度近视巩膜厚度与年龄相关研究结果尚不一致。Hayashi等认为巩膜厚度与年龄无关。Maruko等则认为中心凹处巩膜厚度与年龄呈轻度正相关。Ohno-Matsui等研究发现，SS-OCT在各个方向上均能观察到巩膜后界者与各个方向均不能观察到巩膜后界者相比年龄更大。由于巩膜后界能否用SS-OCT观察与巩膜厚度密切相关，因此可以认为巩膜厚度与年龄有关，具体还有待进一步研究。Ellabban等发现具有圆顶状黄斑的高度近视患者中心凹下巩膜厚度在2年后明显变薄，并且这种变薄是不均匀的，中心凹处平均每年减少5.6μm，旁中心凹上方、下方及颞侧平均每年减少10.0～12.0μm，旁中心凹鼻侧平均每年减少5.8μm，其中前两者差异具有统计学意义。高度近视巩膜厚度是否与年龄相关，巩膜厚度的改变速度是否大于正常同龄人，巩膜厚度随年龄的改变是否会加速病理性近视的发生，还需要在现有研究的基础上开展大规模、多中心的长期随访研究。
其他因素
Hayashi等研究认为，巩膜厚度与最佳矫正视力、屈光度、中心凹下视网膜厚度和脉络膜厚度等因素无关。Ohno-Matsui等采用SS-OCT研究发现，在12个扫描方向上均能观察到巩膜后界的患眼与各个方向均不能观察到巩膜后界患眼相比，前者屈光度更偏于负值、AL更长、视网膜厚度更薄，差异均有统计学意义。目前，高度近视巩膜厚度与上述方面的关系缺少系统性研究，已有的研究结论也不尽一致，有待深入研究。
来源：中华眼底病杂志年1月第33卷第1期
作者：邓骏杰何鲜桂许迅上海市眼病防治中心上海交通医院眼科
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