我们的视觉，主要是靠眼球内层的视网膜来感受外界的光信号，然后转换成神经信号传递到大脑来让我们“看”见。视网膜是一层构造精密的神经组织，本身可以再细分为十层，每一层都由不同的神经细胞构成，负责不同的功能，这些视网膜的神经纤维最终汇聚成视神经，起到传递视觉信号的作用。视神经是脑干组织发出的第二对脑神经，其神经细胞有着与脑神经类似的性质：不可再生。如同身体其他器官组织一样，正常的血液供应是维持视网膜细胞正常功能的重要前提条件，血液流经视网膜，可以给视网膜带来养分，同时带走代谢废物，因此，若发生静脉血管淤塞病变，失去养分供应，代谢废物不能及时排走，发生淤塞部位下游的细胞便很可能慢慢死去，不能再修复，从而影响视网膜的功能，使视力受到破坏。这一眼疾被称为视网膜静脉阻塞（RetinalVeinOcclusion）。
视网膜静脉阻塞现时已经成为导致西方社会工作年龄人群中血管性视力不良的第二位眼疾，仅次于糖尿病。在40岁或以上人士中，每两百个人便会有一个人患有视网膜静脉阻塞。由于视网膜静脉阻塞可能会引致黄斑水肿等严重影响视力的并发症，其病发早期的徵兆可不明显，因此有部份病人可能未能及时发现而错过最佳治疗时机而最终视力破坏严重，笔者在本期内容里面将就视网膜静脉阻塞进行探讨，希望大家能对这一个眼疾有更深的认识。
什么是静脉阻塞？
视网膜的其中一个重要血液供应系统是视网膜动静脉系统，视网膜中央动脉从视神经中央进入眼内，发出分支，遍布整个视网膜，为视网膜的前半部份细胞提供养分，而动脉血液经毛细血管微循环后慢慢汇成分支视网膜静脉，最后成为视网膜中央静脉，同样经视神经中央进入身体的血液循环系统（图1）。
图1：视网膜中央动脉在视神经内进入眼底，经循环后汇成中央静脉，经视神经进入身体循环。
临床上，所谓的静脉阻塞主要是指视网膜静脉发生血流不畅或者阻塞，导致发生病变位置下游的血管充血和扩张，可以并发视网膜内出血、水肿以及黄斑水肿等病徵。当静脉的某位置发生阻塞时，血液淤积造成的压力会回溯到微血管，造成视网膜出血及液体渗漏，就像下水道阻塞时，淤积的水会回流到地面一样。视网膜血管阻塞成因包括全身因素及眼睛因素：
1.血管内因素：血液粘稠度增高，甚至发生凝血。血小板异样、血脂肪或胆固醇太高、凝血机制异常、血糖过高、最常见栓塞来源是胆固醇栓塞、血小板纤维栓塞、及钙化性栓塞。
2.血管墙壁因素：血管发生炎症，可以导致炎性渗出大量增加，而可能引起静脉血管发生栓塞。
3.血管外因素：高血压控制不良、血管粥样硬化时，硬化的动脉可能会压迫附近的静脉，而处于动静脉交叉位置的视网膜静脉更易受到硬化的动脉所压迫而发生病变。青光眼患者，由于眼压过高，以致视网膜血管阻塞机会比正常人高出许多，也是重要危险因素。
静脉阻塞的分类
依照其阻塞的位置与影响范围，可分为：视网膜分支静脉阻塞（RetinalBranchVeinOcclusion，BRVO）和视网膜中心静脉阻塞（RetinalCentralVeinOcclusion，CRVO）（图2）。
一、分支视网膜静脉阻塞
阻塞位置发生在汇入视网膜的主要分支，一条或两条发生阻塞，较常见的位置是动静脉交叉处。发病的危险因子包括：高血压和心血管疾病等。临床症状包括突然的视力下降或者视野发生局部缺损，医生检查眼底时可以见到视网膜出血，静脉扩张、扭曲，造影检查能见到视网膜缺血区域。而由于分支静脉阻塞导致视力下降的主要原因则包括：发生黄斑水肿、黄斑缺血、引发视网膜新生血管造成的玻璃体出血等。由于黄斑是眼睛感光的主要区域，一旦黄斑受到波及，就可能对视力造成明显的影响，病人可能出现视物变形等问题。有研究数据表明，若发生阻塞后影响的视网膜区域超过一定的面积（~五个视盘面积）日后发生新生血管的几率约为40%，而这些新生血管管壁脆弱，其中60%的人容易造成玻璃体出血，
二、中央视网膜静脉阻塞
中央视网膜静脉阻塞，顾名思义阻塞的部位发生在中央视网膜静脉处，这意味着其下游的血管，即是全部的视网膜静脉系统都会被影响。这是一个严重的眼疾，症状与分支静脉阻塞类似，但由于全部的视网膜都发生缺血，其程度比分支静脉阻塞要严重。在CRVO病人中，双眼皆发病的机会率小于10%。医生检查时可以见到视网膜表面和视网膜内的出血，遍布整个视网膜，黄斑会出现水肿，视神经乳头亦会出现水肿，严重时还可能会有玻璃体出血，出血甚至可能拉扯视网膜，造成视网膜脱落，有完全失明的风险。而新生血管还可能出现在虹膜处，引致房水排出通道的阻塞，导致新生血管性青光眼（NeovascularGlau
A
B
图2：分支静脉阻塞(A)和中央静脉阻塞(B)均可引起眼底出血，黄斑水肿等影响视力的严重并发症。
检查与治疗
如经医生诊断视网膜静脉阻塞，则应考虑眼底萤光造影检查。在此检查中，造影剂进入视网膜的血管循环，并实时显示血管的情况，能帮助医生判断阻塞的位置、程度等，从而制订出合适的治疗计划。研究数据显示，发生静脉阻塞的病人视力恢复的关键因素是病人接受治疗前的初始视力。若初始视力良好，则接受治疗后多能恢复至较好的视力，但若初始视力很差，那么病人视力的恢复多数不佳。因此，静脉阻塞治疗的关键是及早治疗。
针对静脉阻塞的病因治疗十分有限，有医生尝试高压氧气治疗、溶栓治疗等，效果均欠佳。目前的治疗主要目的是预防并治疗并发症，主要有三种治疗方式：抗血管内皮细胞生长因子药物（Anti-VEGF）,眼内注射类固醇药物和视网膜激光光凝。其中，Anti-VEGF药物帮助减少新生血管，同时对水肿吸收亦有帮助，类固醇帮助消减水肿以及减低炎症反应，帮助视力的恢复，而激光则通过将缺氧的视网膜破坏，一方面可以减低水肿，另一方面亦能降低视网膜缺氧，从而预防血管并发症的发生。
抗新生血管生长因子药物（Anti-VEGF）包括乐明睛Lucentis，癌思停Avastin及最新药物Eylea，经研究表明，眼内注射这类药物用于静脉阻塞所并发的新生血管和黄斑水肿，效果相当良好。药物可有效抑制视网膜新生血管及视网膜血管渗漏，有助于维持甚至提升视力，这些药物还能同时联合类固醇或者激光，加强治疗效果。其实静脉阻塞治疗的效果因人而异，有人只需治疗一次就能痊愈，但有人就需要多次治疗，有人只需使用单一方法，但有人则需要多种方法的联合治疗，不过，静脉阻塞是有复发性倾向的。
随着现代药理学及新技术的发展，现时治疗静脉阻塞的方法亦不断发展，于年面世的缓释型眼内注射用类固醇药物装置：Ozurdex，临床研究表明能有效改善黄斑水肿，而且一次注射药效能维持数月，为病人免去频密重复注射的不便，成为治疗视网膜静脉阻塞的新选择。
图3：CRVO病人出现黄斑水肿（A），在接受Anti-VEGF药物治疗后水肿消失（B）。
结语
视网膜静脉阻塞严重时可以导致失明。静脉阻塞病人恢复视力的关键判断指标是病人的接受治疗前的初始视力，因此，若早诊断，早治疗，视力康复及防止后遗症的机会还是好的。而现代药物及技术不断发展，让静脉阻塞有了更多、更好的选择。
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希玛眼科
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