分级诊疗是深化医改的重要内容，是缓解群众看病难、看病贵的重要举措。年是实施分级诊疗的重要年头，慢性病高血压、糖尿病将是开展这项工作的切入口。年9月8日，国务院办公厅以国办发[]70号印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。12月1日，国家卫计委发布《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》。同时，高血压、糖尿病分级诊疗的相关技术方案出台。本期话题就结合糖尿病分级诊疗服务技术方案总结基层医疗卫生机构转诊的标准及糖尿病患者的筛查、诊断与评估的相关内容。
来源：中国社区医师杂志
现状
万2型糖尿病患者适宜首诊在基层
我国成人糖尿病的患病率为9.7%，患者总数达万。糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。据此估算，全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的2型糖尿病患者约万人。
技术方案
糖尿病分级诊疗流程及双向转诊标准
从我国糖尿病的现状可以看出，大约90%的糖尿病患者适宜在基层首诊，当患者出现特殊情况时则需要医院。
双向转诊标准
医院的标准：
①初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。
②儿童和年轻人(年龄25岁)糖尿病患者。
③妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
④糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍(糖尿病酮症，疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒)。
⑤反复发生低血糖。
⑥血糖、血压、血脂长期治疗(3——6个月)不达标者。
⑦糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。
⑧糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病，糖尿病肾病导致的肾功能不全，糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降，糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状，糖尿病足)。
⑨血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。
⑩出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
?明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行1次全面评估，对治疗方案进行评估。
?医生判医院处理的情况或疾病时。
下转至基层医疗卫生机构的标准：
①初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。
②糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
③糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。
④经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：a.血糖达标：空腹血糖7.0mmol/L；餐后2h血糖10.0mmoL/L；b.血压达标：/80mmHg；c.血脂达标：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.6mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。
糖尿病患者的筛查与诊断
筛查人群
对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每3年筛查1次。＞65岁的老年人每年至少筛查1次。
筛查方法
空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行OGTT(空腹血糖和糖负荷后2h血糖)。
诊断方法
糖尿病应由专科医生确诊，或经培训考核合格的具备糖尿病诊疗资质的社区全科医生，也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断(诊断流程见图1)，诊断有困难的患者，应及医院。
知识链接：2型糖尿病的高危人群
①年龄≥40岁。
②有糖调节受损史。
③超重[体重指数(BMI)]≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm)。
④静坐生活方式。
⑤一级亲属中有2型糖尿病家族史高危种族。
⑥有巨大儿(出生体重≥4kg)生产史，妊娠期糖尿病史妇女。
⑦高血压[收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗。
⑧血脂异常，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≤0.91mmol/L(≤35mg/dL)及甘油三酯(TG)≥2.22mmol/L(≥mg/dL)，或正在接受调脂治疗。
⑨动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。
⑩有一过性类固醇糖尿病病史者。
?多囊卵巢综合征患者。
?长期接受抗精神病药物和(或)抗抑郁症药物治疗的患者。
糖尿病患者的治疗目标及干预方法
治疗目标
综合患者的年龄、心血管疾病等病史情况，确定个体化的控制目标。具体目标见表1。
干预方法
健康体检：主要包括：身高、体重、BMI、腰围、臀围、血压、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、尿常规、尿微量白蛋白和尿肌酐、心电图、视力与眼底检查、足部检查等项目。
行为干预：
①合理膳食，指导管理对象控制总能量的摄入、脂肪摄入和味精、酱油、腌制加工食品、调味酱等含盐量高食物的摄入。
②适量运动，控制体重。
③戒烟限酒。
④保持心理平衡。
药物治疗：要结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性。具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南(年版)》。
糖尿病患者的分类管理
随访内容及频次
根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。随访内容及频次见表2。
并发症及合并疾病的检查
见表3。
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