医院眼科OCTA治疗糖

張建军翻译部分删节整理

samaSorour1,2,MalvikaArya1,NadiaWaheed1

1美国马萨诸塞州波士顿塔夫茨医疗中心新英格兰眼科中心；2?埃及坦塔坦塔大学眼

通讯??糖尿病视网膜病变（DR）是全球视力丧失的主要原因。疾病严重程度从轻度非增殖DR分级为增殖DR。光学相干断层扫描血管造影（OCTA）已被广泛接受为一种有用的非侵入性技术，可提供详细的眼血管成像。它还正在成为定量DR定性评估的日益重要工具，特别是随着更广泛的成像能力的到来。综合研究并描述了DR的各种血管造影特征，如微动脉瘤、视网膜内微血管异常、新血管化和非灌注。引入了不同的定量OCTA指标，如血管密度、凹陷缺血管区（FAZ）区域和非灌注区域。目前的研究一直集中在定量OCTA在DR诊断和治疗监测中的应用。本文的主要目的是回顾OCTA在诊断和管理DR方面的使用情况，包括其挑战。

关键词：糖尿病；视网膜病变；光学相干断层扫描血管造影（OCTA）；

导言??近几十年来，全球糖尿病流行率逐渐上升，预计到年将增长到4.3亿（1）。糖尿病性视网膜病变（DR）是一种视网膜血管疾病，其特征是非增生阶段发展为微动脉瘤、视网膜出血、渗出物、静脉变化和毛细血管不灌注。新血管化的发展是向增殖阶段进展的标志。疾病严重程度的分级基于EDDRS对修改后的AirlieHouse分类（2）的扩展。

???国际临床DR疾病严重程度表提出了五阶段分类系统：无明显DR（NDR）、轻度非增殖DR（NPDR）、中度NPDR、严重NPDR和增殖DR（PDR）（3）。威胁视力的并发症是由于增殖性疾病的发展或黄斑参与，如糖尿病黄斑水肿（DME）和糖尿病黄斑缺血（DMI）（4）。

???荧光素血管造影（FA）长期以来一直是DR分期的黄金标准。然而，它耗时、侵入性强，涉及染料注射，很少有严重的并发症。光学相干断层造影（OCTA）的最新发展允许对视网膜血管进行无创三维成像（5）。OCTA基于运动对比技术，该技术假设在静态眼睛中，唯一运动的方面是血管流。连续的OCTB扫描在同一位置进行，并分析这些扫描之间的差异，并使用它们生成OCTA图像（6）。

糖尿病视网膜血管特征OCTA成像?

???微动脉瘤的成像微动脉瘤出现在DR的早期阶段，并有助于疾病进展。

??OCTA展示了可视化微动脉瘤结构的能力，尽管与FA相比，检测灵敏度较低（图1）（7）。对于OCTA能够检测到的MA，OCTA可以精确定位微动脉瘤（8）的水平。然而，与FA相比，OCTA上可见的微动脉瘤数量较少。这一现象可能是由于微动脉瘤的流速较慢，超过了OCTA检测阈值（9）。

???另一个假设表明，血管壁的局灶染色允许在FA（10）中进行更好的识别。然而，与彩色眼底摄影（11）相比，OCTA在检测微动脉瘤方面已被证明更有效。微动脉瘤的自动检测有些困难，因为它们体积小，与血管的连续性（12）。然而，他们的自动检测在彩色眼底摄影和OCTA中得到了证明，这些算法仍在开发（13,14）。

图一

图1显示微动脉瘤（红色箭头）的糖尿病患者3毫米×3毫米OCTA扫描。微动脉瘤表现为被非灌注区域包围的超反射性血管病变。OCTA，光学相干断层扫描血管造影。

IRMA在OCTA成像

??IRMA成像和新血管化OCTA允许我们使用en人脸图像可视化IRMA的形态。在OCTA上，IRMA被视为毛细血管丢失区域附近的扩张或循环血管，事实证明，OCTA上的IRMA检测比彩色眼底摄影更具挑战性，后者可能定义不清。????

??OCTA已经证明，这些血管环的口径明显大于周围正常毛细血管的口径，从而更容易与正常血管区分开来（11）。OCT进一步描述了与IRMA相关的特征，例如视网膜内高反射点的存在和内限膜的外袋（15,16）。与IRMA相比，新血管化在OCT上与ILM（15）的中断有关，。????

???OCTA允许通过观察内限膜上方的流信号来检测视网膜新血管化（16）。OCTA还有助于识别在FA中无法与微动脉瘤（17）区分的微妙的NV。然而，OCTA的焦点深度范围限制了高度NV的可视化，该可视化大大超出了ILM的边缘。由于OCTA的对焦能力有限，此类NV可能呈现为阴影而不是流（17）。然而，与FA（18）上泄漏NV的可视化相比，手动识别新血管在OCTA上可能更耗时。此外，FA上的泄漏可能会掩盖NV的利润率。由于OCTA没有泄漏，因此可以精确测量NV的大小，然后随着时间的推移跟踪，观察它在抗血管生长因子或全视网膜光凝后回归。总体而言，OCTA提供了有关NV定位和形态的更多信息，这些信息可能有助于确定疾病的严重程度和治疗（图2）（19）。

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图二

图2?12毫米×12毫米的OCTA扫描显示增殖性糖尿病视网膜病变（上面板，蓝色箭头）中的视网膜新血管化。结构B扫描显示存在超过内部限制膜水平（下面板、粉红色线）的流量。OCTA，光学相干断层扫描血管造影。

黄斑水肿（DME）成像

???DME的成像DME是由VEGF介导和炎症因素相结合而形成的，导致血液-视网膜屏障的改变。随后OCT上存在液体可能会干扰成像和分割能力。这是因为很难自动识别正确分割所需的解剖地标（图3）（20）。不正确的分割可能会影响OCTA图像。DME也与OCTA信号强度下降（9）有关，因为DME中的囊样空间通常会减弱来自更深层的反射信号（21）。DME区域可能在OCTA上显示为流动空隙，这些区域缺乏流动信号。据报道，OCTA上的这些流动空隙通常比囊胚空间本身大，从而不准确地表示实际形态（图4）（22）。

???研究还确定了视网膜浅层和深视网膜层的微动脉瘤密度。与DR眼睛的浅层相比，深层的微动脉瘤更常见。它们在深层的密度在DME的眼睛中进一步增加。此外，黄斑体积与深神经丛微动脉瘤密度之间存在相关性（23）

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图三

图3带有黄斑水肿的糖尿病眼睛自动分割边界的结构B扫描表明，很难识别水肿患者不同血管丛的解剖边界。

图四

图4EnfaceOCTA扫描（上面板）显示了糖尿病黄斑水肿（绿色箭头）区域。请注意，黄斑水肿在OCTA图像上显示为灰色区域。带有流覆盖的结构OCT图像（下面板）显示严重水肿。OCTA，光学相干断层扫描血管造影。

OCTA在DR中进行凹膜无血管区（FAZ）评估

??与正常相比，FA之前曾证明DR患者的FAZ扩大，以及随着DR严重程度的进行渐进性扩大。OCTA进一步证实了这些发现（24）。关于OCTA的各种定量FAZ指标被用来证明这些趋势，例如FAZ面积、轴比、非周率指数、面积和周长（图5）（25）。圆度指数被定义为FAZ的周长与面积相等的圆周长（26）的比率。轴比被定义为FAZ的主要轴和次轴之间的比率。与正常和无DR的糖尿病眼睛相比，DR眼睛的无周指数和轴比都明显更高。此外，NPDR和PDR患者之间的无循环指数也存在显著差异，而正常眼睛和没有DR的糖尿病眼睛之间没有差异（27）。

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图五

图5?此图演示了使用制造商的内置软件计算FAZ区域和FAZ周长。FAZ，凹陷无血管区

OCTA在监测糖尿病视网膜病变的治疗反应中的应用

??OCTA可能使我们能够更好地了解激光治疗和抗VEGF治疗对DR眼睛的影响。Cole等人展示了接受局灶激光治疗的患者脉络膜中OCTA信号增加的区域，从而描述了激光治疗发生的结构和血管造影变化（51）。

??玻璃体内抗VEGF注射液在治疗DME中的作用已经确立（52）。FA已经证明了抗VEGF在减缓视网膜非灌注进展速度甚至解决视网膜非灌注（53）方面的有效性。相比之下，OCTA比较DR抗VEGF治疗前后眼部FAZ面积和血管密度的研究表明，治疗前后的这些指标没有差异（54）。然而，这项研究考察了一次注射的效果，因此，一个月可能不足以观察灌注变化。其他研究表明，在三次玻璃体注射过程中测量的黄斑血管密度没有差异。然而，治疗与视网膜中央厚度（55）的显著改善有关。这些研究似乎表明，良好的临床反应不一定与OCTA上微血管变化的改善有关。某些眼睛可能对抗VEGF治疗有抵抗力。DME眼睛对治疗反应不佳，其流量密度明显较低，微动脉瘤数量增加，深神经丛FAZ面积较大（56）。

???除了这些评估抗VEGF治疗的研究外，在玻璃体地塞米松植入物治疗DME之前和之后也测量了血管密度。浅层和深层血管密度没有变化。然而，绒毛虫血管密度显示出增加后处理的趋势（57），尽管这可能仅仅是因为信号穿透力更好

OCTA局限

??OCTA各种定量指标之间存在巨大差异，每个设备都使用自己的专有算法。这是跨设备和患者随访之间比较的主要限制。这种变异的可能来源包括依赖设备制造商算法的非标准化分割，以及在视网膜病理（如DME）存在的情况下不准确的自动分割。导致这种变异性的另一个因素是研究之间特定度量的计算方法的差异。

???此外，OCTA容易出现工件。浅表视网膜血管导致突起假象，其中它们错误地出现在更深的视网膜层。为了克服这一限制，已经开发了投影工件去除算法。这些算法通常通过从更深层次减去表面的enfaceOCTA来工作。然而，这项技术可能导致更深层的流信息丢失，导致图像断开（58）。OCTA对运动伪影也很敏感。运动伪影在图像上显示为一条白线，可能会显著影响成像质量，从而影响量化。为了克服这一限制，。?

??OCTA最近的进展应用了运动校正和眼跟踪算法（59）。OCTA的另一个限制是视野受限。常用的扫描模式从3×3到12×12到15×9不等。然而，这些最大扫描尺寸远不能与超广域血管造影相媲美。

???研究表明，与经典的七个ETDRS领域相比，广域成像可能会揭示更多的病理特征。为了增加OCTA的视野，已经开发了蒙太奇算法，包括一些商业设备中的半自动化算法。12×12毫米扫描可以蒙太奇，以产生更宽的视野（图8）。??

???考虑到OCTA的优势，广角OCTA的可能性似乎无穷无尽。然而，需要大幅增加扫描获取时间才能获得多次扫描。此外，由于微妙的失调（60），该技术可能会不准确。作为另一种捕捉更广泛视野的方法，最近使用带有辅助+20D镜头的SS-OCTA的研究能够捕获55°的视野，甚至比FA（61）还要大。

结论

??尽管有其局限性，OCTA展示了在DR不同阶段提供血管变化的关键信息的能力。这有可能进行治疗监测、筛查DR和评估疾病严重程度。

??总体而言，OCTA帮助我们加深了对DR所涉及的微血管变化的理解，并有望进一步彻底改变我们对该疾病的评估。

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