周一早交班巨细胞病毒视网

患儿男，9岁。以“反复感染3年余，右眼视力进行性下降1月”入院。查体：左眼结膜无充血，右眼结膜少量充血，左眼无光感，右眼对光反射不灵敏，辐辏及调节反射引出不完全。辅助检查：CD系列提示B淋巴细胞比例1%，Ig系列（输丙球后）提示IgA0.g/L，IgG4.7g/L，IgM0.g/L；根据基因诊断普通变异型免疫缺陷；血及尿CMV-DNA阳性，房水CMV-DNA阳性。眼部B超：双眼球内异常回声，考虑双眼玻璃体机化，左眼视网膜脱离。眼底：右眼沿颞下血管弓黄白病灶小片状出血，血管呈霜枝样，上方及颞上视网膜散在颗粒状病灶，左眼玻璃体腔大量增殖伴出血，隐见视盘，视网膜不见。

时间：年1月18日

主讲人：张萌住院医师

参加人员：感染内科全体医护

巨细胞病毒视网膜炎

一、概述

巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）为双链DNA病毒，属疱疹病毒科，在自然界广泛存在，引起人类疾病的称为人巨细胞病毒（HCMV）。巨细胞病毒视网膜炎是机会感染，当机体免疫力低的时候容易致病。巨细胞病毒视网膜炎多报道为AIDS病例，是AIDS首要致盲眼病。

儿童CMV感染所致疾病谱中，最轻为免疫功能正常者中的无症状或轻度疾病，最重为新生儿和免疫功能低下儿童中可能危及生命的重度疾病。在免疫功能受抑制时可以引起胃肠道疾病、中枢神经系统疾病、肺部疾病和视网膜炎。

二、发病机制

CMV视网膜炎源于CMV血行播散至眼部。大部分CMV视网膜炎发生于CD4细胞计数50/ul的患者。此外，CMV视网膜炎的发生可能还涉及其他遗传易感性。例如，CMVDE基因组包含一种人IL-10同源基因，使其能逃避宿主免疫反应。人IL-10受体的变异可能影响AIDS患者对CMV视网膜炎的易感性。

CMV视网膜炎的组织学特征是视网膜全层坏死和水肿，随后由薄的萎缩性瘢痕组织所取代。这种瘢痕组织易撕裂，可导致视网膜脱离。若不进行抗病毒治疗或免疫重建，视网膜病变会呈离心性扩大。

三、临床表现及眼底表现

CMV视网膜炎常有无痛性视觉障碍，视力模糊下降，视野缺损，眼内漂浮物感或有暗点，飞蚊症或闪光感等。飞蚊症或闪光感是AIDS患者CMV视网膜炎最有力的预测指标。其可能出现视网膜脱离、视乳头病变、黄斑囊样水肿、新生血管等并发症。CMV视网膜炎通常单侧发病，但若不治疗，常会累及另一只眼。

危险因素：CD4细胞计数50/ul、HIVRNA水平高、机会性感染既往史、先天免疫缺陷病、和CMV病毒血症。

眼底表现：视网膜病变呈黄白色、绒毛样或颗粒样改变，常靠近视网膜管，并伴出血，视网膜萎缩、视网膜脱离、纤维胶质瘢痕、脉络膜炎。

图1巨细胞视网膜炎眼底改变

四、诊断

CMV视网膜炎通常根据视网膜的特征性改变来诊断。如在间接检眼镜下，视网膜病变呈黄白色、绒毛样或颗粒样改变，常靠近视网膜血管，并伴出血。外周血或脑脊液CMV-DNA阳性，结合眼底表现，可以作出临床诊断。行房水或玻璃体穿刺送检CMV-DNA阳性可以确诊。

五、治疗

CMV视网膜炎的抗病毒治疗包括全身治疗和玻璃体内治疗。

对于新诊断感染的患者，首先应评估病变部位(中央vs外周)，以及患者的病情是否会立即影响视力。如果患者的病情会立即影响视力，我们推荐开始即采用局部玻璃体腔注射联合全身性治疗。如果患者的病情不会立即影响视力，我们推荐单独全身性治疗。初始诱导治疗通常持续到视网膜炎静止为止(一般为2-3周)，继之以低剂量维持治疗。成人治疗方案如下图。

图2成人巨细胞病毒性视网膜炎的治疗方案

选择静脉注射更昔洛韦（5mg/kgQ12h）、静脉注射膦甲酸钠（60mg/kgQ8Hor90mg/kgQ12H）、口服缬更昔洛韦（mg/次Bid）、玻璃体腔内注射更昔洛韦或/和膦甲酸钠。

CMV破坏的视网膜部分无法恢复功能。因此，CMV视网膜炎的治疗目标是防止进一步的视网膜坏死和视力丧失。通过定期检测房水病毒载量，调整治疗方案。

本周新词

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