国家卫生计生委本月初发布通知，要求做好高血压、糖尿病的分级诊疗试点，为患者建立健康档案。
通知要求，根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗的患者建医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案。
通知明确了不同级别医疗机构的功能定位，以及高血压、糖尿病分级诊疗服务流程等。
根据服务流程“路线图”，基层医疗卫生机构接诊患者并进行诊断后，应制定治疗方案，对诊断为原发性高血压、２型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务。对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约、建立专病档案，并按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
对全科医生判断符合转诊标准的患者，经过与患者和家属的沟通，医院确定确需上转后，由全科医生开具转诊单、通医院共享患者相关信息，将患者医院。
医院接诊上转患者及下转也需要依据流程，制定治疗方案，实施分级诊疗。
分级诊疗是深化医改重要内容，是缓解群众看病难、看病贵的重要举措。今年９月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口，开展分级诊疗试点工作。
附录：
糖尿病分级诊疗服务技术方案
（节选）
糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。
一、我国糖尿病的现状
（一）患病率。我国成人糖尿病的患病率为9.7%，患者总数达万。糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。据此估算，全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的2型糖尿病患者约万人。
（二）发病率。我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者约万。
（三）糖尿病患者情况。按照就诊率40%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。
二、糖尿病患者的管理
（一）糖尿病患者分类管理标准。
1.常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。
2.强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。
（二）糖尿病分类管理方式与内容。
1.根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。
2.随访的内容和频次如下：
2型糖尿病患者随访内容和频次
随访内容
常规管理
强化管理
症状
3个月1次
每2个月1次
身高、体重和体质指数
3个月1次
每2个月1次
生活方式指导
3个月1次
每2个月1次
血压
3个月1次
每2个月1次
空腹和餐后血糖
1个月1次
1个月至少1次
体格检查
3个月1次
每2个月1次
注：常规管理面对面随访次数达4次，强化管理面对面随访达6次;根据患者病情进展，每半年调整1次管理级别。
（三）患者自我管理。
1.成立由15-20名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组开展包括糖尿病防治知识讲座、技能培训等活动。
2.自我管理小组管理指标：
（1）血糖知晓率。
（2）血糖防治知识知晓率。
（3）药物的治疗作用及副反应知晓率。
（4）患者就医依从性和医嘱执行率。
（5）干预行为执行率。
（四）患者并发症及合并疾病的检查。
检查项目
针对的
并发症
针对的
合并疾病
频率
检查地点
体重/身高
肥胖
每月一次
社区
腰围
肥胖
每月一次
社区
血压
高血压
每月一次
社区
空腹/餐后血糖
每月两次
（一次空腹
一次餐后）
社区
糖化血红蛋白a
每半年一次
一次在社区，一次在医院
尿常规
糖尿病肾病
每半年一次
社区
总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯
高脂血症
每年一次
社区
尿白蛋白/尿肌酐b
糖尿病肾病
每年一次
医院
肌酐/血尿素氮
糖尿病肾病
每年一次
社区
肝功能
肝功能异常
每年一次
社区
促甲状腺激素c
甲状腺功能异常
必要时进行
医院
心电图
心脏大血管并发症
每年一次
社区
眼：视力及眼底
糖尿病视网膜病变
每年一次
医院
足：足背动脉搏动
糖尿病足
每年一次
社区
神经病变的相关检查
周围神经病变
每年一次
社区
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