指南糖尿病视网膜病变分册对诊断和

　　编者按：在美国眼科学会的支持和　　诊断

　　病史

　　◆糖尿病病程

　　◆既往的血糖控制水平（HbA1c）

　　◆用药史

　　◆既往全身病史（如肥胖症、肾脏疾病、系统性高血压、血脂水平和妊娠情况等）

　　◆眼病史(如外伤、眼部充血、手术，包括激光治疗和屈光性手术)

　　检查

　　◆矫正视力

　　◆裂隙灯活体显微镜检查

　　◆眼

　　◆如有需要，应当进行前房角镜检查

　　◆散瞳后眼底检查，包括眼底后极部的立体影像检查

　　◆检查周边部视网膜和玻璃体

　　散瞳前的检查容易发现虹膜新生血管，这是因为在未散大瞳孔的情况下，仅有50%的眼可以被准确地确定有无糖尿病视网膜病变，并进行疾病严重程度的准确分期。检查视网膜后极部和中周部有无视网膜病变时，推荐采用裂隙灯显微镜和辅助的检查镜检查周边部视网膜时，最好能使用间接检眼镜或裂隙灯显微镜联合接触镜。

　　检查的安排

　　治疗

　　激光视网膜光凝术是治疗糖尿病视网膜病变的标准技术。通常，它应用于高危的增生性糖尿病视网膜病变、临床上有意义的黄斑水肿或前房角新生血管的患者。

　　随诊

　　病史

　　·症状

　　·全身状态（妊娠、血压、血胆固醇、肾脏的状态）

　　·血糖水平（HbA1c）

　　检查

　　·视力

　　·裂隙灯活体显微镜下检查虹膜

　　·眼压

　　·前房角镜检查（如果怀疑有或发现有虹膜新生血管，或者眼压升高时）

　　·散瞳下对眼底后极部进行立体检查

　　·需要时检查周边视网膜和玻璃体。

　　建议的随诊间隔见表6。

　　CSME：临床上有意义的黄斑水肿；NPDR：非增生性糖尿病视网膜病变；PDR：增生性糖尿病视网膜病变

　　*需除外高血压、心力衰竭所致液体滞留、肾衰竭、妊娠或其他任何可使黄斑水肿加重的原因。以上情况可考虑延期进行光凝治疗，先行一个短期的药物治疗。同样，当黄斑中心凹未被累及、视力好的CSME，而且患者充分了解其危险性时，延期治疗CSME也是一种选择，可以进行密切的随诊。

　　+可能考虑采用的辅助治疗包括玻璃体腔内注射糖皮质激素或抗血管内皮生长因子(VEGF)制剂(说明书外用药)。从年糖尿病视网膜病变临床网获得的资料表明，随诊2年时，迅速或延迟施行激光治疗但在玻璃体腔内注射雷珠单抗的患眼都获得了相当大的视力的增进，在IOL眼中玻璃体腔内注射醋酸曲安奈德以及施行激光治疗眼与单独施行激光治疗眼相比也获得了很大的视力增进。接受玻璃体腔内注射抗VEGF制剂的人应在注射后1个月进行检查。

　　?黄斑部没有累及，视力相当好，有可能进行密切随诊，而且患者了解风险时，延迟施行局部激光光凝治疗CSME是一种选择。然而，以局部激光光凝作为起始治疗也应当考虑，这是因为局部光凝治疗不太可能提高视力，但是它很可能稳定现有的视力。治疗接近黄斑中心凹无血管区的病变可能会导致中心视力的损伤，而且随着时间的延长，这些激光瘢痕可能会扩大，引起进一步的视力恶化。将来的研究可能有助于指导在这些不能安全地施行激光光凝治疗的眼中应用玻璃体腔内注射，包括注射糖皮质激素和抗VEGF制剂。对于没有临床意义的黄斑水肿进行密切的随诊是有必要的。

　　§当患者的病变已接近为高危PDR时，应当考虑进行全视网膜光凝治疗。对于2型糖尿病患者，在重度或极重度NPDR期接受早期播散性光凝治疗的效果要好于1型糖尿病。对于重度NPDR和2型糖尿病患者应考虑进行全视网膜光凝治疗。其他因素，例如随访的依从性差、需要尽快摘除白内障、妊娠，以及对侧眼的状态等有助于决定施行全视网膜光凝治疗的时机。

　　║一些专家认为在全视网膜光凝治疗前应先进行局部光凝治疗，以便尽量避免全视网膜光凝治疗所引起的黄斑水肿加重。

　　医疗提供者

　　由于增生性糖尿病视网膜病变的诊断和施行手术的复杂性，进行治疗的眼科医师应当非常熟悉糖尿病视网膜病变研究、早期治疗糖尿病视网膜病变研究、英国前瞻性糖尿病研究、糖尿病控制和并发症临床试验和糖尿病干预和并发症的流行病学研究的特殊建议。眼科医师应当具有处理这种特殊情况的训练和经验。

　　咨询/转诊

　　眼科医师应当将没有初级保健医师对全身情况进行恰当处理的的糖尿病患者转诊。眼科医师应当与正在处理糖尿病的医师交流检查的结果。

　　一些糖尿病视网膜病变的病例尽管接受了本文所推荐的治疗，但是仍然实质性地丧失了视力。对于那些对手术没有反应或不能进一步治疗的病例，应当提供适当的专业支持和提供转诊咨询，使其能得到恰当的咨询、视觉康复或社会服务。视力康复可以恢复机体的能力，患者在术后的视力损伤引起的限制时应当转诊进行视力康复治疗或转给社会服务机构。关于视力康复的更多的信息，包括为患者提供的资料可在网站

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