视网膜色素变性手术对比

视网膜色素变性为一种慢性退行性疾病。其确切病因和发病机理至今尚未完全清楚。

过去一般认为基本病变系在于色素上皮层的退行性变，但自眼底荧光血管造影术应用于临床以来，很多材料已经证明其病变的深度和广度大大地超过了以往人们的认识范围，自视盘及其周围的血管渗透性改变，脉络膜毛细血管斑块状闭塞，脉络膜毛细血管斑状闭塞，而至视网膜前纤维增生。Tishman，Pearlma等分别报告了本病合并黄斑损害的病例，这些都说明了本病不只是局限在色素上皮和视网膜的外层组织，也累及视网膜的内层及脉络膜。

在临床上一个争议了多年的问题是本病在血管系统的改变，在检眼镜下本病患者视网膜中央动脉管径显著狭窄，行走平直，末梢细小分枝几乎不能寻觅，病理上的损害是在视网膜外层组织，而供应视网膜内层的动脉之所以有这样突出的变化，这可能是原来利用脉络膜毛细血管养分的视网膜外层细胞的消失使视网膜变得菲薄，造成内层视网膜组织与脉络膜更加接近，使组织内氧张力增高，网膜血管收缩所致。Hyvarinen等和Krill等通过荧光血管造影的观察亦强调了色素变性患者视网膜循环的障碍。本组有四例病人作眼底荧光血管造影检査，两例臂一视网膜循环时间稍迟缓（17.7秒，17秒），四例息者之视网膜动静脉普遍变窄，尤其鼻上、下支动静脉仪仅在视盘及附近处有充盈，距乳头2个或3个盘径以后则充盈不良或无荧光充盈；其中2例可见散在性大小不等的脉络膜毛细血管无灌注区。由此可见，因组织退行性变而造成了血供障碍是本病引起视力丧失的主要原因。

视网膜色素变性目前尚无有效治疗方法，Aiarwal等（）曾报告利用部分外直肌移于脉络膜上腔治疗本病。国内张久兴在年报告移植部分下斜肌于脉络膜上腔和张国辉年部分外直肌移植脉络膜上腔治疗本病的效果，Aiarwal所报告的15只眼睛肿9只眼术后获得视力增进，但术中有两只眼发生玻璃体脱出，其中1只眼因眼中玻璃体出血终致眼球丧失。张久兴所报告的五例9只眼，术后7只眼视功能有一定改善，1治眼发生视网膜脱离而失明，另眼发生玻璃体混浊，视力由0.1下降至眼前数值。张国辉所报告的七例11眼，视功能均有一定的改善，在手术操作上较前者作了改进，而未发生合并症。

本组病例系采用上直肌搭桥术，与Agarwal氏之术式比热，我们认为有下列优点：

1、选择上直肌，上直肌附着点离角巩膜最远，最近赤道部；我们系将肌条植人赤道部巩膜深层，故手术操作方便，术后被植入肌条伸展度较好，这样就有可能使植人的肌条在脉络膜面造成更大的牵引，我们认为这种牵引对改善血供会带来更大的好处。而且上直肌位于眼球上方，由于血液的动力学关系更易促进眼球血液循环。

2、选取上直肌中间部分肌纤维植入，直肌血管主要沿肌肉中部行走，这样就有可能让更多的肌血管组织被植人至巩膜深层，为将来促进侧枝循环的形成提供了物质基础。另外仅将中间两股肌束植入，而两旁肌纤维保持不动，亦即原直肌宽度不变，这样就可防止了术后因眼球运动障碍而造成的眼位偏差，故比Agarwal氏法选取外直肌下1/2肌纤维植人者为优越。

3、Agarwal的手术系将肌束直接穿过全层切透的大小为4x4平方毫米的巩膜隧道，这样就容易引起下列的井发症；术中在回穿过肌束之时有擦伤脉络膜引起出血或玻璃体脱出的危险；多肌束直接与脉络膜接触，术后由于眼球的运动，使肌纤维长期与脉络膜发生摩擦而导致发生玻璃体出血，萎缩斑或视网膜脱离的可能。我们的方法是将肌纤维移植于巩膜深层，在直肌后部两侧离角巩缘11~15毫米处作一厚的深达4/5的虹膜瓣，以不穿脉络膜而仅留菲薄之虹膜层为度，创而透出脉络膜颜色，将肌肉断端移植于该处，使肌束血管与脉络膜血管易直接发生联系，以产生脉络膜侧枝循环。此法较agarwal之法操作简便稳当；由于未切透巩膜，不会造成直接损伤脉络膜而致出血或玻璃体脱出等严重并发症。

本组与Agarwal、张久居和张国辉所报告的结果比较，疗效较满意。有效（11只眼）的病例平均年龄为27岁，无效组（8只眼）的病例平均年龄为31岁，可见有效组与无效组的年龄比较差别不显著，这可能与病例例数少的原因有关。

本组病例采取上直肌搭桥术治疗，取得一定的疗效。其作用机理可能与下述几方面有关：

1、将直肌移植于巩膜的最深层，由于肌肉的活动和牵引使脉络视网膜的血液循环得到改善。

2、由于肌束的移植为脉络膜建立侧枝循环促进眼内组织的营养打下了基础。

3、通过手术发生生物刺激原作用，而提高眼内组织的新陈代谢。

通过九例14只眼作上直肌的搭桥术治疗原发性视网膜色素变性的疗效观察，我们认为此手术方法操作简单，安全性大，无合并症，有一定疗效。在用此手术治疗本病的同时，加用中药、针灸或其倒治疗措施，是否能提高疗效，值得进一步研究。

杨春华

副主任医师

原铁道医学会理事

中华临床医学会理事

医院特聘专家

原国际眼科杂志编辑部理事