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多发性大动脉炎是一种主要累及主动脉及其分支的自身免疫性大血管炎。
由于动脉管壁的炎症和破坏，使得受累血管出现狭窄、闭塞，可导致所供血脏器的功能不全或衰竭；或者出现动脉瘤或夹层，可导致血管破裂，危及生命。
该病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉，大动脉炎的心脏损害可达8.6%，可累及瓣膜、心肌、冠状动脉，亦可出现继发于大动脉炎的高血压或肺动脉高压。
由于多发性动脉炎早期缺乏特异性症状，又属跨学科少见病，故临床上漏诊及误诊率极高。那么今天，就让我们通过一对姐妹的病例，来熟悉一下这个病吧~
病例一
病史：患者，女，53岁，以「反复头晕9年，再发2天」为主诉入院。
9年前无明显诱因出现头晕，就诊我院心内科，测血压：右上肢/89mmHg，左上肢/80mmHg；动脉超声（颈部+胸腹+下肢）及动脉造影（冠脉+胸腹）（详见后），诊断「多发性大动脉炎、左侧肾动脉严重狭窄」，予左侧肾动脉行支架植入术并降压药物治疗，症状明显减轻，血压控制于/80mmHg左右。
出院后未规律随访，自诉血压控制尚可。
入院前2天，上述症状再发，伴心悸，自测右上肢血压/80mmHg，拟「多发性大动脉炎」收入院。
该患者既往于外院诊断「妊娠期高血压」30年，治疗情况不详。其父亲患有「类风湿性关节炎」，一兄患「原发性高血压」，一姐患「多发性大动脉炎（详见病例二）」。
入院查体：BP：/58mmHg（右上肢）、/52mmHg（左上肢）。左侧锁骨下区可闻及3/6级收缩期吹风杂音。
辅助检查：血、尿、粪常规未见异常。肌钙蛋白T、NT-proBNP均阴性。炎症指标（补体C3、ESR、CRP、IL-6）无异常。自身抗体：抗核抗体1：阳性(+)，颗粒型阳性(+)，余阴性。
心电图：窦性心律。
心脏彩超（EF65%）：1.室间隔与左室壁呈非对称性增厚；2.主动脉瓣回声增强伴返流+~++；3.左房增大，二尖瓣返流++；4.左室舒张功能减退。
图1心脏彩超
双上肢动脉彩超：左侧锁骨下动脉近段狭窄（中-重度），盗血（部分型）。双上肢动脉血流通畅（左侧流速相对减低）。VS9（图既往缺失）：左颈总动脉近心端几乎闭塞，远心段明显狭窄；左侧锁骨下动脉起始段可疑狭窄。
图2双上肢动脉彩超
头颈部CTA（图3）：降主动脉及右头臂干、左侧颈总动脉及左侧锁骨下动脉起始段管壁多发钙化，为大动脉炎所致，左侧颈总动脉管腔完全闭塞，左侧颈内、外动脉管腔纤细，部分显影浅淡，伴周围侧枝循环网形成，右侧颈动脉代偿性增粗；余双侧颈内动脉粥样硬化性改变。VS9（图既往缺失）：左颈总动脉管腔完全闭塞。
图3头颈部CTA
胸+腹主动脉CTA：1、主动脉弓、胸、腹主动脉及大部主要分支粥样硬化性改变，局部管腔不同程度狭窄、闭塞，结合临床，考虑大动脉炎所致。2、左肾动脉起始段支架置入术后改变。VS9（图既往缺失）：胸主动脉狭窄50%，腹主动脉多发狭窄50-60%，左肾动脉多发狭窄70-90%。
图4胸+腹主动脉CTA
双下肢动脉CTA：1、左侧股动脉闭塞。2、双侧髂总动脉、髂内、外动脉粥样硬化，左侧胫前动脉、胫后动脉显影纤细、浅淡。VS9（图既往缺失）：左侧股浅动脉管腔内径狭小，血流速度慢；腹主动脉及左侧股总动脉斑块形成。
图5双下肢动脉CTA
治疗：予纳催离、拜新同、阿罗洛尔、海捷亚控制血压，立普妥抗炎，阿司匹林抗血小板聚集。
病例二（病例一的亲姐）
病史：患者，女，60岁。
以「发现血压高8年余」为主诉入院。8年余前体检时发现血压高，左上肢/70mmHg，右上肢/80mmHg，就诊我院心内科，查炎症指标、心脏彩超、双上肢彩超、泌尿系彩超、胸腹主动脉CTA（详见后），诊断「多发性大动脉炎」，予营养心肌、改善循环等处理。
出院后未规律随访，血压控制尚可，此次拟「多发性大动脉炎」收入科。该患者既往左眼视网膜黄斑分支静脉阻塞8年。家族史同上。
入院查体：BP：/88mmHg（左上肢）；/68mmHg（右上肢）。左侧锁骨下区可闻及3/6级收缩期吹风杂音。心尖区可闻及3/6级收缩期杂音。脐上部可闻及2/6级收缩期吹风杂音。
辅助检查：三大常规未见异常。肌钙蛋白T、NT-proBNP均阴性。炎症指标（CRP、ESR、IL-6、补体C3）未见异常。自身抗体无明显异常。
心电图：窦性心律。
心脏彩超（EF58%）：1.室间隔及左室壁增厚；2.升主动脉增宽，主动脉瓣回声增强伴返流+；3.左房扩大，二尖瓣后叶瓣环钙化伴返流+；4.左室舒张功能减退。VS：升主动脉增宽伴主动脉瓣反流+，室间隔中下段及左室前壁增厚，肺动脉增宽，主-肺动脉间沟通待除，左室舒张功能改变。
年心脏彩超
年心脏彩超
头颈动脉CTA（图缺失）：1.颈动脉、脑动脉所摄入主动脉、头臂动脉硬化改变，伴管腔不同程度狭窄，其中右颈总动脉起始部、右侧椎动脉颅内段、右侧大脑前动脉A2段及右侧大脑中动脉M2段重度狭窄。2.腔隙性脑梗塞，脑萎缩。3.所摄入主动脉增宽，右肺动脉干狭窄。
胸+腹主动脉CTA：胸腹主动脉及其部分分支粥样硬化；右侧锁骨下动脉、腋动脉显示不清，周围多发侧枝血管显示，胸主动脉及腹主动脉上段管壁稍增厚，管腔不规则、明显狭窄，肠系膜上动脉开口至肠系膜下动脉开口之间腹主动脉血管完全闭塞，周围多发侧枝循环，腹主动脉下段及双侧髂总动脉经侧枝血管显影良好，符合多发大动脉炎。VS：降主动脉管壁弥漫性增厚、部分钙化伴管腔不同程度变窄。双肾血管未见异常。
胸腹主动脉CTA
胸腹主动脉CTA
双下肢CTA：1、双下肢CTA未见明显异常。2、所摄入肠系膜下动脉近段动脉瘤可能。
治疗：予必洛斯、多达一、万爽力等处理。
讨论
多发性大动脉炎主要累及全身大型肌性血管，可累及冠状动脉致心绞痛、心肌梗死、心力衰竭，也可累及肾动脉致肾动脉狭窄、肾功能不全等。
目前多发性大动脉炎病因仍未明确，考虑可能与感染、遗传和自身免疫相关。
本报道中的两位患者为亲姐妹，属于家族性多发性大动脉炎，在临床上较为罕见。有研究称家族性多发性大动脉炎可能与HLA-B52、HLA-B39这两类基因有相关性。故对于家族中有多发性大动脉炎的患者，我们应当高度警惕其亲属是否亦患有该病，必要时可行基因筛查。
该病好发于年轻女性，但有研究发现大动脉炎存在15-29岁及50-74岁两个发病年龄高峰。本报道中的两例患者为亲姐妹，其就诊时均处于发病高峰年龄。
病历一中的患者30年前曾诊断为「妊娠期高血压」，考虑当时可能已发病，只是未进一步诊疗，故而误诊导致病情延误；病历二中的患者首次就诊时亦处于第二发病高峰年龄段。
两姐妹均以高血压症状为首发表现，如未细心测量双上肢血压，极有可能导致漏诊。
多发性大动脉炎属于跨学科疾病，临床表现并不典型，极易导致漏诊、误诊，故当青中年女性合并下列症状或体征时应高度警惕该病的可能：
单侧或双侧肢体出现缺血症状，伴脉搏减弱或消失，或血压测不到，或双上肢压差＞10mmHg；
脑部缺血症状伴一侧或双侧颈动脉搏动减弱，颈部或锁骨上区或锁骨下区可闻及收缩期杂音；持续、顽固的高血压伴上腹部或肾区收缩期杂音；
上肢脉搏搏动减弱或消失伴视力减退或眼底改变；
肺动脉瓣区或背部闻及收缩期杂音伴肺动脉高压。
目前多发性大动脉炎诊断标准是根据年美国风湿病学会的分类标准：
1.发病年龄≤40岁；
2.肢体间歇性运动障碍；
3.一侧或双侧肱动脉搏动减弱；
4.双侧上肢收缩压差＞10mmHg；
5.锁骨下动脉或主动脉闻及杂音；
6.动脉造影显示主动脉主要分支或四肢近端大动脉狭窄或闭塞，除外粥样硬化、肌纤维发育不良等原因。
满足以上3项或3项以上者可诊断本病。故根据以上诊断标准可明确两姐妹均为「多发性大动脉炎」。
而疾病活动性判定根据：美国国立卫生研究院年制定的积分方法，以积分≥2分为疾病活动；红细胞沉降率或C反应蛋白升高。
符合以上两项中任何一项即认为疾病活动。
然而根据以上的活动性判定标准，两位患者似乎并不能证明疾病处于活动期，但这两姐妹与各自的既往影像学资料对比，均证实近几年疾病处于进展期。亦请示风湿科会诊，表示炎症活动指标未见异常，故激素或免疫抑制治疗证据不足，建议进一步行相关血管MRA检查明确局部病灶炎症情况。MRA可以有效显示血管壁的厚度改变，发现血管壁的炎性活动情况，对于疾病早期诊断、治疗有较大的帮助。
众所周知，多发性大动脉炎患者的动脉管壁破坏主要是由自身免疫性炎症所致，自身反应性T淋巴细胞活化，分泌大量促炎性细胞因子，活化自身反应性B淋巴细胞并产生自身抗体，活化其他免疫效应细胞发挥细胞毒作用，改变血管内皮细胞的功能，最终导致管壁的炎性损伤。
其中促炎性细胞因子的分泌是自身免疫性炎症反应的关键环节，它能活化或招募炎症细胞，促进炎症细胞的增殖或向特定细胞亚群的分化，抑制炎症细胞的凋亡，改变炎症部位组织细胞的功能状态，在放大和维持自身免疫性炎症的过程中发挥重要作用。
但结合本报道中的两例患者，其炎症活动指标（ESR、CRP、IL-6）均未升高，可能是基于以下原因：
第一，血清学研究反映的是患者整体的炎症水平。在某些情况下，这种整体的炎症水平与病变部位的炎症水平并不一致，也许后者的状况更能反映疾病的状态；
第二，结合既往国外研究资料，多发性大动脉炎患者血清的炎症指标可以没有明显升高，但分泌炎症因子的淋巴细胞可增多；
第三，该病的活动指标如ESR、CRP等敏感性不够，且约44%的非活动期患者，经血管活检后证明处于疾病活动期。
结合本报道中的病例，对于多发性大动脉炎患者，应定期监测CRP、ESR等与多发性大动脉炎的炎症活动密切相关的指标，动态观察动脉受累情况，定期进行影像学检查及长期随访。密切随访，必要时多学科会诊、尽早积极干预。
参考文献：
[1]朱卫国,林雪,张文等.大动脉炎患者心脏损害临床分析.中华临床免疫和变态反应杂志..5(03):-.
[2]申磊,夏豪,江洪,曲哲,姚园.混合型大动脉炎致急性肱动脉、冠状动脉、肺动脉血栓形成一例.中华急诊医学杂志.9.(7):-.
[3]KimuraA,KitamuraH,DateY,NumanoF.ComprehensiveanalysisofHLAgenesinTakayasuarteritisinJapan.IntJCardiol..54Suppl:S61-9.
[4]FurukawaY,TamuraT,TomaM,etal.Sirolimus-elutingstentforin-stentrestenosisofleftmaincoronaryarteryintakayasuarteritis.CircJ.5.69(6):-5.
[5]KerrGS,HallahanCW,GiordanoJ,etal.Takayasuarteritis.AnnInternMed..(11):-29.
[6]KissinEY,MerkelPA.DiagnosticimaginginTakayasuarteritis.CurrOpinRheumatol.4.16(1):31-7.
[7]王天,潘丽丽,唐雪,杜娟,高娜.促炎性细胞因子在多发性大动脉炎自身免疫性炎症中的作用.中国医药..(5):-.
[8]TripathyNK,GuptaPC,NityanandS.HighTNF-alphaandlowIL-2producingTcellscharacterizeactivediseaseinTakayasusarteritis.ClinImmunol.6.(2-3):-8.
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