糖尿病视网膜病变的几个需要注意的问题

糖尿病视网膜病变（DR）是常见的糖尿病慢性并发症之一，也是导致成人失明的主要原因之一，其严重威胁糖尿病患者的生存质量，给社会带来严重经济负担。

糖尿病患者的并发症分大血管病变和微血管病变，其中微血管病变中就有糖尿病视网膜病变，糖尿病视网膜病变影响着三分之一的糖尿病患者，而且这也是工作年龄成人视力下降的主要原因，约60%的眼病患者的日常活动受到限制，最严重的后果是失明。

DR的发病机理有两部分，即视网膜微血管闭塞和视网膜微血管渗漏。

视网膜微血管闭塞会从三个方面造成视网膜病变：

（1）视网膜毛细血管改变：周细胞丧失、基底膜增厚、内皮细胞损伤和增殖。

（2）红细胞变形：降低氧输送。

（3）血小板改变：黏稠度增加，易聚合。

因视网膜微血管闭塞造成视网膜无灌注区形成，之后引起视网膜缺血、缺氧，导致血管形成因子释放，从而形成新生血管（可分布在视网膜、视盘和虹膜部位），最后发生玻璃体出血后，造成牵拉性视网膜脱离，导致失明，而这种失明不像白内障那样，可以通过手术恢复视力，DR引起的失明是不可逆的，因此后果非常严重。

因为血视网膜屏障损伤可导致毛细血管内皮细胞紧密连接损伤，导致视网膜水肿、硬性渗出、视网膜出血。

DR是最常见的严重致盲性疾病，而这种疾病是可防可控的，早期预防、早期干预是可以避免失明的严重后果的。然而DR可长期不影响中心视力，不易被患者感知、发现，很多患者直到出现玻璃体出血或者视网膜脱离才发现DR，这时已经错过了最佳的干预时期，所以视力不是判断病变严重程度的指标。我们一定要给患者强调定期散瞳检查眼底的重要性，以其早期发现病变并进行干预。

糖尿病视网膜病变呈进展性，其可能快速进展，在年轻患者、1型糖尿病、血糖控制差（HbA1c＞8%）、肾功能不全、孕产期、白内障手术、激光治疗、抗VEGF治疗的患者中尤其需要注意这个问题。

激光治疗是糖尿病视网膜病变的治疗手段之一，激光光凝治疗是DR治疗的重要里程碑事件，然而激光手术治疗的时机宜早不宜迟。糖尿病视网膜病变研究（DRS，-）提到及时的激光治疗可减少重度视力丧失（视力低于5/持续至少4个月）达60%。然而，及时治疗不等于正确治疗，如果眼科医生的治疗理念偏颇的话会导致疾病快速恶化，延误手术时机，尤其在不完全激光治疗后延误手术时机对患眼结构功能破坏巨大，预后差。另外，激光治疗的早期可导致病情恶化，因为玻璃体积血不能完成PRP（全网视网膜光凝）时，激光治疗有可能促进病情恶化。在完全的PRP治疗后，仍可能存在反复的玻璃体积血或出现牵拉性黄斑脱离，应及时考虑手术治疗。因此进行激光治疗时应尽可能完成PRP，为玻璃体手术治疗做准备。

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