文章来源：中华临床感染病杂志
文字加工：菊梅医生
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引用格式：中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（年版）[J].中华临床感染病杂志,12(6).DOI:10./cma.j.issn.-..06..
（接上文）
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治疗目标
最大限度地长期抑制HBV复制[6,-]，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时间。对于部分适合条件的患者，应追求临床治愈。
临床治愈（或功能性治愈）[6,,-]：停止治疗后仍保持HBsAg阴性（伴或不伴抗-HBs出现）、HBVDNA检测不到、肝脏生物化学指标正常。但因患者肝细胞核内cccDNA未被清除，因此存在HBV再激活和发生肝细胞癌的风险。
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抗病毒治疗的适应证
依据血清HBVDNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需要启动抗病毒治疗[6,-]；动态评估比单次检测更有临床意义；见图1。
血清HBVDNA阳性的慢性HBV感染者，若其ALT持续异常（ULN）且排除其他原因导致的ALT升高，均应考虑开始抗病毒治疗。
导致ALT升高的其他原因包括：其他病原体感染、药物性肝损伤、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、全身系统性疾病累及肝脏等。同时，也应注意排除应用降酶药物后ALT的暂时性正常。
存在肝硬化的客观依据，不论ALT和HBeAg状态，只要可检测到HBVDNA，均建议进行积极的抗病毒治疗。对于失代偿期肝硬化者，若HBVDNA检测不到但HBsAg阳性，建议行抗病毒治疗。
血清HBVDNA阳性、ALT正常患者，如有以下情形之一，则疾病进展风险较大，建议行抗病毒治疗：（1）肝组织学存在明显的肝脏炎症（≥G2）或纤维化（≥S2）；（2）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），但有肝硬化/肝癌家族史且年龄30岁；（3）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），无肝硬化/肝癌家族史但年龄30岁，建议行肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，发现存在明显肝脏炎症或纤维化；（4）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），有HBV相关的肝外表现（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）。
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NAs治疗
1、NAs药物的疗效和安全性
1.1恩替卡韦
大量研究数据显示，采用恩替卡韦治疗可强效抑制病毒复制，改善肝脏炎症，安全性较好[-]，长期治疗可改善乙型肝炎肝硬化患者的组织学病变[-]，显著降低肝硬化并发症和肝细胞癌的发生率，降低肝脏相关和全因病死率[53,]。
在初治CHB患者中，恩替卡韦治疗5年的累积耐药发生率为1.2%；在拉米夫定（Lamivudine）耐药的CHB患者中，恩替卡韦治疗5年的累积耐药发生率升至51%[]。
1.2富马酸替诺福韦酯（TDF）
应用TDF治疗CHB患者的多中心临床研究结果显示，可强效抑制病毒复制，耐药发生率低[-]。采用TDF治疗8年的研究数据显示，共有41例次病毒学突破，其中29例次（70%）的原因是依从性问题，59%发生病毒学突破的患者继续TDF治疗仍然获得病毒学应答，进一步的核酸序列测定未发现TDF相关的耐药[]。TDF长期治疗显著改善肝脏组织学，降低肝细胞癌发生率[-]。
恩替卡韦耐药且血清中HBVDNA60IU/mL的90例CHB患者，按照1∶1比例随机接受TDF单独或联合恩替卡韦治疗48周，TDF单独或联合恩替卡韦治疗组的HBVDNA阴转（15IU/mL）率分别为73%和71%，HBVDNA较基线分别下降3.66和3.74lgIU/mL，分别有6例和3例患者仍保持了基线的耐药，两组安全性良好[]。多项TDF治疗NAs经治患者的48～周的研究显示，TDF用于拉米夫定耐药、阿德福韦酯（Adefovirdipivoxil，ADV）耐药、恩替卡韦耐药或多药耐药患者的治疗，均可获得70%~98%的病毒学应答，且随着治疗时间的延长，病毒学应答率逐渐升高[-]。
1.3富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）
全球Ⅲ期临床试验中，例HBeAg阳性CHB患者（不包括失代偿期肝硬化）接受TAF治疗48周，64%的患者HBVDNA29IU/mL，ALT复常率为72%；10%发生HBeAg血清学转换，HBsAg消失率为1%；继续治疗至96周，73%的患者HBVDNA29IU/mL，ALT复常率为75%；HBeAg血清学转换率增至18%，HBsAg消失率为1%。例HBeAg阴性CHB患者（不包括失代偿期肝硬化）接受TAF治疗48周，94%的患者HBVDNA29IU/mL，ALT复常率为83%，HBsAg血清消失率为0；继续治疗至96周，90%患者HBVDNA29IU/mL，ALT复常率为81%，HBsAg血清消失率1%[-]。
96周治疗期间，头痛（12%）、恶心（6%）和疲劳（6%）是最常见的不良事件[]。TAF治疗96周后髋关节、腰椎的骨密度下降值（-0.33%、-0.75%）低于TDF（-2.51%、-2.57%），两者间差异有统计学意义（P0.）；TAF治疗后估算的肾小球滤过率（Estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）下降的中位值也低于TDF（-1.2mg/dL比-4.8mg/dL，P0.）[]。
1.4其他药物
替比夫定（Telbivudine）可改善eGFR，但总体耐药率仍偏高[]。替比夫定在阻断母婴传播中具有良好的效果和安全性（详见“特殊人群抗病毒治疗推荐意见”部分）。
2、NAs的选择
初治患者应首选强效低耐药药物（恩替卡韦、TDF、TAF）治疗。不建议ADV和拉米夫定用于HBV感染者的抗病毒治疗。
正在应用非首选药物治疗的患者，建议换用强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险。应用ADV者，建议换用恩替卡韦、TDF或TAF；应用拉米夫定或替比夫定者，建议换用TDF、TAF或恩替卡韦；曾有拉米夫定或替比夫定耐药者，换用TDF或TAF；曾有ADV耐药者换用恩替卡韦、TDF或TAF[]；联合ADV和拉米夫定/替比夫定治疗者，换用TDF或TAF。
3、NAs耐药的预防和处理
3.1初始治疗患者
强调选择强效低耐药药物，推荐恩替卡韦、TDF、TAF。
3.2治疗中
定期检测HBVDNA定量，以便及时发现病毒学突破，并尽早给予挽救治疗（表5）。对于NAs发生耐药者，改用IFNα类联合治疗的应答率较低。
4、NAs治疗的监测
4.1治疗前相关指标基线检测
（1）生物化学指标主要有ALT、AST、胆红素、白蛋白等；（2）病毒学和血清学标志物主要有HBVDNA定量和HBsAg、HBeAg、抗-HBe；（3）根据病情需要，检测血常规、血清肌酐水平、血磷水平、肾小管功能等；（4）肝脏无创纤维化检测如肝脏硬度值测定；（5）当恩替卡韦和TDF用于肌酐清除率＜50mL/min患者时均需调整剂量；TAF用于肌酐清除率＜15mL/min且未接受透析的患者时无推荐剂量；其余情况均无需调整剂量。
4.2密切白瘕风能治疗吗全国治白癜风最好医院
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