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侵权责任法学·医疗事故责任·医疗机构处置管理过失·处置过失·延误治疗(r)
民事医疗损害责任医疗机构高压氧治疗医疗风险患者选择权知情权治疗时机医疗事故损害后果因果关系赔偿责任
侵权责任法学
江苏省南通市中级人民法院
民事二审
被国家法官学院《中国审判案例要览》(年民事审判案例卷)收录
侵害患者知情同意权责任纠纷
()通中民终字第号
年07月30日
金玮罗勇卢丽
张X萱（原审原告）
南通市第X医院（原审被告）
徐海兵（苏高仁律师事务所）
蔡斌（江苏平帆律师事务所）
一审法院认定：医院的诊疗行为符合相关规定，未违反常规；医院在未告知患者家属治疗存在危险的前提下，擅自采取治疗措施，使患者丧失选择治疗方式的机会，最终造成患者人身损害。据此，原告张X萱的损害后果与医院的医疗行为存在一定因果关系，应对原告张X萱的损害后果承担一定的赔偿责任。
一审法院判决：医院赔偿原告张X萱各项损失合计人民币.8元并支付两万元精神损害抚慰金；驳回原告张X萱的其他诉讼请求。
医院不服一审法院判决，提起上诉称：《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》虽规定医疗机构应当在采取高压氧治疗措施前进行眼科筛查，但本院于该指南发布前为上诉人张X萱进行高压氧治疗，故本院未进行眼科筛查并无过错；本院未告知诊疗风险并不必然导致rdp的发生，且目前无有效治疗措施防止或遏制rdp病情发展，因而本院未告知诊疗风险与上诉人张X萱失明之间并不存在因果关系；原审法院确定的20%的赔偿责任相对较高，明显不合理。综上，请求二审法院依法改判。
原告张X萱不服一审法院判决，提起上诉称：本人不应承医院诊疗行为存在过错的举证责任；医院告知高压氧治疗方案的风险，本人可能不选择进行高压氧治疗，医院不告知诊疗风险实际上剥夺了本人是否愿意接受治疗的意志，与本人眼部失明有直接的因果关系；医院存在重大过失，应承担大于20%的责任。综上，请求二审法院依法改判。
二审法院判决：维持一审判决第二项，即医院赔偿被上诉人上诉人张X萱精神损害抚慰金人民币两万元；撤销一审判决第一项、第三项；医院赔偿上诉人张X萱各项损失合计.8元；驳回上诉人张X萱的其他诉讼请求；驳回医院的上诉请求。
医疗机构诊断患者系早产儿并伴有其他病症，经治疗未见好转后，为患者实施高压氧治疗。实施治疗前，医疗机构未将可能出现失明的风险告知患方，亦未让患者对是否实施此种医疗方法做出选择，后患者出现双目失明的损害结果。医疗机构根据患者病情实施诊疗方案并无过错，且医疗行为不构成医疗事故，但医疗机构未充分履行告知义务，使患者失去了对医疗方法的选择权，延误了患者的治疗时机，应当承担损害赔偿责任。鉴于患者的损害结果主要系其身体状况不良造成，医疗机构的医疗过错仅为次要因素，故医疗机构应按比例承担赔偿责任。
医疗机构为患者提供诊疗服务过程中因过错造成医疗事故，对患者造成人身损害的，应当承担医疗损害赔偿责任。若医疗机构实施诊疗行为并未造成医疗事故，但客观上造成患者延误治疗时机，进而损害其生命健康权，医疗机构仍需承担相应责任。因此，医疗机构诊疗行为虽符合诊疗规范，无过错，但其未告知诊疗措施的风险或给予患者充分选择诊疗方案的机会，客观上损害患者知情权或造成其治疗时机延误的，应当承担相应责任。医疗机构对患者的损害后果承担次要责任的，按比例确定赔偿责任。
医疗机构对系早产儿且有低氧血症的患者病进行相应的治疗，并在患者康复期间为其实施高压氧治疗，最终患者出现双目失明的损害结果。医疗机构依据病情进行的医疗方案并未违反医疗常规，且鉴定结论亦证实医疗机构的治疗行为不构成医疗事故，但医疗机构在为患者治疗前，未告知患者家属治疗方法可能引发的医疗风险，患方亦未对是否实施此种治疗方法进行选择，从而延误了患者的治疗时机，使患者出现损害后果。据此，医疗机构的未告知行为与患者的损害结果有一定因果关系，医疗机构应当承担赔偿责任。但患者遭遇医疗风险主要系其身体功能不健全、发育不成熟等因素造成，医疗过错仅是参与因素之一，故应按医疗机构的过错程度确认赔偿责任。
《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。
第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第三十一条人民法院应当按照民法通则第一百三十一条以及本解释第二条的规定，确定第十九条至第二十九条各项财产损失的实际赔偿金额。
前款确定的物质损害赔偿金与按照第十八条第一款规定确定的精神损害抚慰金，原则上应当一次性给付。
最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
民事起诉状民事答辩状民事上诉状民事上诉答辩状律师代理意见书民事一审判决书民事二审判决书
(如使用请核对裁判文书原件内容)
《民事判决书》
上诉人（原审原告）：张X萱。
法定代理人：张焱，系张X萱的父亲。
法定代理人：王鑫华，系张X萱的母亲。
委托代理人：张武林，系张X萱的祖父。
委托代理人：徐海兵，江苏高仁律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：南通市第X医院。
法定代表人：缪旭东，院长。
委托代理人：蔡斌，江苏平帆律师事务所律师。
委托代理人：徐明，南通市第X医院儿科主任。
上诉人张X萱因与上诉人南通市第X医院一般人身损害赔偿纠纷一案，不服江苏省南通市崇川区人民法院()崇民一初字第号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成由审判员金玮担任审判长，代理审判员罗勇、参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原告张X萱诉称：被告于5月10日至5月19日连续十天擅自对原告使用高压氧治疗，未按卫生部的有关规定和早产儿的护理常规对原告进行眼科筛查和治疗，未如实向家长告知病情，延误了对原告眼睛的治疗，最终导致原告双目失明。因为被告的医疗行为存在过错，侵犯了原告的健康权和知情选择权，故提起诉讼，要求判令被告赔偿原告各项损失。
被告南通市第X医院辩称：被告对原告进行高压氧治疗符合医疗常规，被告的医疗行为不构成医疗事故，被告不应承担赔偿责任。原告发生视网膜病变的根本原因是早产儿、超低体重儿，被告的医疗行为与原告的损害后果之间没有因果关系，即使认定被告存在医疗缺陷，被告的赔偿金额不应超过医疗事故的赔偿标准。请求法庭驳回原告的诉讼请求。
原审法院经公开审理查明：张X萱系孕27w早产儿，超低体重儿，这些因素均与rop（早产儿视网膜病变）发生有关，且胎龄越小，越易发生rop，因此该患儿目前资料引起rop依据不够充分。患儿存在低氧血症，有用氧指征，医方无违反诊疗操作常规。医方对早产儿用氧后果估计不足，对家属详细告知不够，尤其是早产儿高压氧治疗需掌握指征、及时请眼科会诊。
原审法院经审理认为：第X医院的诊疗行为未违反常规，但存在未充分告知相应风险，未详尽告知眼科筛查、随访等事项的缺陷，而这些未尽充分告知义务的缺陷对张X萱rop病情控制有不利影响的可能性。据此，崇川区人民法院认定原告的损害后果与被告的医疗行为存在一定的因果关系，被告应对原告的损害后果承担一定的赔偿责任。
原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，作出如下判决：
（1）被告南通市第X医院于本判决生效之日起赔偿原告张X萱各项损失合计人民币.8元。
（2）被告南通市第X医院于本判决生效之日起赔偿原告张X萱精神损害抚慰金人民币元。
（3）驳回原告张X萱的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币元，由原告张X萱负担人民币元，被告南通市第X医院负担人民币元。
宣判后，张X萱、南通市第X医院不服，提出上诉。
上诉人南通市第X医院诉称：《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》年5月21日才由南通市卫生局收发，该规范不应适用于张X萱的用氧治疗。且根据该规范，眼科筛查时间为出生后4周～6周，以张X萱出生计算，应在年4月5日至4月20日进行眼科筛查。但规范出台时间为同月27日，因此我院没有义务对张X萱进行rop筛查。我院是否告知rop风险与rop是否发生无因果关系。rop一旦发生，无论采取什么措施均不能有效控制病情。且司法鉴定用语为“不能排除”，系推断和可能的表述，不能直接认定存在因果关系。综上，我院的医疗行为与张X萱损害后果间无因果关系。退一步而言，即便我院医疗行为存在缺陷，原审判决的20％责任比医疗行为构成事故并承担轻微责任还要高，这种判决显然对我院不公。原审法院计算赔偿标准应以发回重审前一审案件辩论终结时间，即年标准予以判决。请求二审法院依法改判。
上诉人张X萱诉称：原审法院应当查明本人在高压氧疗期间使用小牛血清蛋白的医疗行为是否存在医疗过错，该举证责任不应分配给本人。如果医院及时告知风险，本人法定代理人就不会选择高压氧治疗。如果在高压氧治疗后，及时进行rop筛查和治疗，本人就有可能不会双目失明。医院过错重大，原审法院确定的20%赔偿责任明显偏低。原审应按照司法解释规定，确定20年的护理费用，确定的精神损害抚慰金也偏低。请求二审法院依法改判。
本院经审理，确认一审法院认定的事实和证据。
本院经审理认为：根据两级医学会鉴定及南京医科大学司法鉴定，医院针对张X萱病情给予吸氧等治疗措施符合用氧指征，并无过错。年5月10日为康复治疗，医院对张X萱又进行了高压氧治疗，医院该行为亦未违反临床常规，不存在过错。但在《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》颁布后，医院未能按照规范要求在用氧治疗前，充分告知张X萱家属用氧好发rop的风险，亦未按规定进行rop筛查，存在过错。这使张X萱失去了选择是否进行高压氧治疗和及时对rop进行治疗的机会，故医院理应对此承担相应的赔偿责任。张X萱发生rop主要与其早产低胎龄、超低体重及视网膜发育不成熟等因素有关；张X萱进行高压氧治疗后不到一个月的时间内，就医院眼耳鼻喉科进行了检查，并随后被确诊为rop。这表明因医院过失导致延误诊断张X萱rop的时间并不太长，张X萱还是有相当的时间和机会对rop进行治疗；即便在发达国家，对rop进行治疗的患眼中，也仅有55.6%的患眼视力大于0.1，25.2%(55.6%×45.4%)的患眼可以恢复到0.5以上。而我国尚是发展中国家，医疗水平远远低于发达国家。故即便医院当时能够及时检查出rop，张X萱在采取治疗措施后仍有相当可能会失明，达到常人视力水平的概率更是低于25%；《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》于年4月27日颁布实施后，医疗机构毕竟应有一个合理的学习、转发时间。故原审法院根据本案具体情况，酌定医院承担20%的责任，并无不当。原审法院确定10年的护理期限虽无不可，但张X萱双目失明治愈的可能性微乎其微，为减少诉累，考虑到张X萱的实际情况和诉讼请求，本院将护理期限确定为20年，即护理费为元。
本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项之规定，作出如下判决：
1.维持南通市崇川区人民法院作出的()崇民一初字第号民事判决第二项，即医院于本判决生效之日起赔偿张X萱精神损害抚慰金人民币元。
2.撤销南通市崇川区人民法院作出的()崇民一初字第号民事判决第一项、第三项。
3.医院于本判决生效之日起赔偿张X萱各项损失合计.8元。
4.驳回张X萱的其他诉讼请求。
5.驳回医院的上诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费人民币元、二审案件受理费人民币元，合计人民币元，由张X萱负担人民币元，南通市第X医院负担人民币元。
本判决为终审判决。
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