医师报讯（融媒体记者黄玲玲）支气管肺发育不良（BPD）为一种早产儿慢性肺疾病，是造成早产儿死亡和长期合并症的重要原因。近年来，由于围产医学的迅速发展，新生儿救治水平明显提高，随着极低和超低出生体重儿存活率的提高，BPD发生率也有逐年上升的趋势。如何早期预防BPD，改善早产儿BPD的预后，是目前新生儿领域面临的巨大挑战。《医师报》特别邀请到了广州市妇女儿童医疗中心新生儿医学中心张华岩教授对这一话题做深入的解读与探讨。
广州市妇女儿童医疗中心新生儿医学中心张华岩教授
01早产儿救治水平提高而BPD发生率呈上升趋势
医师报：随着早产儿救治的水平的提高，近十年来早产儿的死亡率大幅降低，但是相关并发症，特别是BPD的发生率非常普遍，您觉得主要的原因是什么？
张华岩教授：新生儿学科是一个比较新的学科，纵观全世界的新生儿学科也不过是近五六十年才真正发展起来。虽然学科较新，但早产儿整体救治水平在不断提高。我国新生儿学科近20年发展很快，早产儿存活率也在不断提高，但是BPD的发生率却没有下降。即使在发达国家也是如此，在早产儿主要的合并症中，坏死性小肠炎、视网膜病变等发病率都在逐年下降，但是BPD一直都呈现一种缓慢上升的趋势。究其原因，是因为以前救治的胎龄特别小的早产儿偏少，但最近几年,因我国新生儿学科发展速度加快，出生孕周28周的超早产儿也都逐渐救治成功，BPD的发病率也随之上升。
造成BPD的一大主要原因是早产儿出生时肺发育不成熟，出生后受到各种刺激、各种环境的影响，容易进一步造成早产儿的肺发育不良，同时还可能会伴有肺损伤，最终造成慢性肺疾病。
中国BPD的发生率与国际相比是有一定差距的，虽然现在我国早产儿救治水平在不断提高，但能救治的特别小的早产儿并不多，国内救治的早产儿主要集中在28周以上。而这样的早产儿在国外BPD的发生率已明显下降。但在我国，二十七八周的早产儿还经常会发生BPD，这与早产儿生后早期的管理、早期的救治水平有很大的关系。
医师报：BPD对早产儿主要危害有哪些？
张华岩教授：从发病率上来讲，BPD是婴儿慢性肺部疾病中的首要疾病。第一，BPD患儿在新生儿重症监护病房（NICU）期间，死亡风险会升高，部分重症BPD患儿更是难以存活。
第二，即使是存活下来的患儿，其远期合并症问题也会有很多。由于慢性肺功能不全，BPD患儿生后头几年容易因为呼吸系统疾病而再入院，而且动物实验提示肺泡发育有一个关键期，如果在这个关键期内，新生儿没有发育足够的肺泡，其将来的肺泡数可能就会比别人少。因此BPD对存活的新生儿肺功能有明显的、长期的影响。此外BPD对多种脏器及全身生长发育都有一定的影响，尤其对新生儿神经发育影响很大，BPD是新生儿远期神经发育不良一个重要的危险因素。
02“旧BPD”与“新型BPD”的区分
医师报：随着产前糖皮质激素、肺表面活性物质的应用，以及保护性通气策略的实施，BPD临床和病理特点均发生了很大变化，从临床表型上来说有哪些变化和分类？
张华岩教授：国外在20世纪90年代开始广泛应用糖皮质激素和肺表面活性物质，明显降低了早产儿的死亡率，这些是新生儿整体救治水平提高非常重要的一些标志。其他还包括呼吸支持技术，如机械通气水平的提高等。没有糖皮质激素与肺表面活性物质这些有效的治疗方法时，早产儿的救治更多是依靠机械通气。但当时的呼吸机设备不及现在，容易给早产儿带来明显的肺损伤，所以早期BPD病理生理以肺损伤为主，包括肺泡的损伤、大气道的损伤、肺血管的问题等。
我们称原来以肺损伤为主的BPD为“旧BPD”，现在以肺泡和肺血管发育迟缓为主的BPD为“新型BPD”。“新型BPD”的病理生理学特征是肺泡和肺血管的简单化。但是超早产重症BPD常常是“新老BPD”的混合，既有明显的肺发育不良的问题，也有明显的肺损伤。
因此，BPD患者会有不同的临床表型。临床上可以观察到以重症肺实质疾病、肺血管疾病、气道疾病为主的3种临床表型。但BPD常常是以上2~3种表型的混合，重症BPD常常是这三种表型都有。年1月，我们发表过的一篇文章——《CharacterizationofDiseasePhenotypeinVeryPretermInfantswithSevereBronchopulmonaryDysplasia》，对此有详细的阐释，该研究在73例重症BPD婴儿的回顾性研究分析发现，32%为三种表型的混合性疾病。
03BPD预防应从两点着手：肺泡发育迟缓与肺损伤
医师报：有哪些因素可以影响BPD的发生？对于NICU的医生来说，可以干预的有哪些？
张华岩教授：BPD有两个重要的病理生理基础，其一是肺泡发育迟缓，其二为肺损伤。预防BPD应从这两个方面着手，预防新生儿的肺泡发育迟缓，最有效的方法是预防早产，这需与产科同事共同努力，做好孕期管理及家长的宣教。另外，产前激素的使用、生后正确的呼吸支持策略、肺表面活性物质的合理应用也都是早产儿生后早期管理的关键。
早产儿出生后的管理是从生下的第一时刻开始的。医院产房抢救条件有限，只能给需抢救的早产儿使用纯氧和无限制的正压通气，有可能会造成早产儿肺损伤。转到NICU后，如果呼吸机、肺表面活性物质使用不当，营养供给不足，发生感染，患儿就容易发生BPD。
预防新生儿肺损伤，应实施早产儿保护性呼吸支持策略，并且在NICU内，应坚持合理使用抗菌药物，同时有效地预防院内感染，做好营养供给，促进早产儿肺的发育。预防BPD的关键是提高对早产儿综合管理理念的认识。
目前，也有部分药物提示可帮助预防BPD，国际上一些大样本研究提示枸橼酸咖啡因和维生素A对BPD的预防是有效的。但维生素A效果较弱，而且需要肌注，限制了该药在临床上的应用。此外生后使用激素可能会降低BPD风险，但同时副作用风险也大，特别是对神经发育的影响。因此生后激素需进行个体化衡量，并不是每个患儿都合适。
医师报：过去的十几年间，有一系列的临床研究显示VitA、枸橼酸咖啡因和无创呼吸支持CPAP具有一定的预防BPD发生的潜力，其中：CAP研究证实咖啡因有助于出生体重g的早产儿缩短机械通气和用氧时间，降低BPD的发生率，改善神经发育预后。您怎么看枸橼酸咖啡因的这个作用？
张华岩教授：枸橼酸咖啡因目前被用于早产儿呼吸暂停的治疗上，该药在国际上是一种比较通用的、受到认可的早期早产儿可以使用的药物。它在中国人群中也是比较安全有效的，已经替代了以前常用的氨茶碱。该药半衰期比较长，安全窗口比较大，不需要每天多次给药，基本上一天给药一次，偶尔个别患儿给药两次即可，整体来讲，比较安全有效。
CAPtrial医院的一位同事，BabaraSchmidt主导的一项世界性多中心研究，并且随访了使用过枸橼酸咖啡因的早产儿长达11年，发现使用咖啡因的这一组早产儿BPD的发生率较安慰剂组低，而且枸橼酸咖啡因对儿童的神经发育有一定的好处。但咖啡因并非灵丹妙药，BPD的预防需要全方位的综合性管理，仅靠药物是不行的，还需重视机械通气、新生儿早期管理、营养供给等各个方面。
04医院早产儿早期综合管理理念尤为关键
医师报：由于我国各地区医疗水平欠均衡，对呼吸支持技术的认识亦不统一，导致不同医疗机构对BPD的管理缺乏同质化，BPD患儿结局也存在较大差异，医院来说，如何才能有效地加强早产儿管理，更好地减少BPD发生率？
张华岩教授：这需要提高基层医生对新生儿早期综合管理理念的认知。我们办过有关BPD的圆桌会议，还有针对营养、肺表面活性物质使用、早期呼吸支持的早产儿临床管理热点问题沙龙，目的都是为了向更多新生儿科医生（包括基层医生）普及这个理念，提高大家对新生儿疾病早期管理的重视。BPD虽是一种肺部疾病，但是我认为它更像是一种“全身综合征”，该病涉及了新生儿身体的方方面面，只用药和针对肺去治疗是远远不够的，而且对新生儿的远期结果也不好。
所以我们需要强调一种早产儿全身管理的概念，做好早期的呼吸管理尤其重要。我们现在反复强调的是，从产房就要开始重视新生儿疾病的管理，国际上有一种“生后黄金一小时”的概念，做好产房新生儿综合管理以及NICU新生儿综合管理非常重要。在办呼吸机学习班时，我们发现不少新生儿科医生并未
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