广东省中山市东区社区卫生服务中心
杜权明
1、一般资料
1.1患者：冯某，女，54岁
1.2就诊时间：-02-25
1.3主诉：反复多饮、多食、多尿10年余，视物模糊1月余加重2天
1.4现病史：患者近10年余前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，偶有头晕、头痛，无晕厥、咳嗽、气促，无胸痛、胸闷，无夜间阵发性呼吸困难及咳粉红色泡沫痰，一直未曾服药治疗，1个月余前突然出现双眼视物模糊，医院住院治疗后，好转带药出院。昨日觉视物模糊症状加重，到我中心门诊就诊。患者自发病后精神可，食欲一般，大小便正常，体重减轻约10kG。
1.5既往史：年01医院住院诊断为“①2型糖尿病并多个并发症双眼糖尿病视网病变糖尿病肾病；②右侧基底节放射冠亚急性脑梗塞；③高血压病3级（极高危组）”经治疗后好转出院。出院后长期每天服用：二甲双胍片0.5MG、BID格列齐特缓释片30MG、QD阿司匹林MG、QD，立普妥20MG、QD，厄贝沙坦分散片MG、QD，苯磺酸左旋氨氯地平10MG、QD及比索洛尔5MG。
1.6过敏史：无药物过敏的病史。
1.7家族史：母亲有“2型糖尿病”病史。
2、检查
2.1查体
T:36.6℃、P:78次/分、R:22次/分、Bp/80mmHg。双眼视力约0.6左右，没有散光，神志清楚，全身皮肤无皮疹。浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
2.2辅助检查
-02-25我中心门诊急查空腹血糖：7.5mmol/L。糖化血红蛋白：8.9%，血常规：WBC7.3×10^9/LRBC3.76×10^12/LHGBg/LPLT×10^9/L。血脂：TG3.53mmol/L，CHOL6.8mmol/L，LDL-CH5.1mmol/L。肾功3项示：尿素5.0mmol/L，尿酸umol/L。心电图提示：窦性心律，大致正常心电图。腹部B超：未见明显异常。胸片提示：主动脉粥样硬化。
3、诊断
3.12型糖尿病并发双眼糖尿病视网病变
3.2右侧基底节放射冠亚急性脑梗塞
3.3高血压病3级（极高危组）
4、治疗
4.1加服复方丹参滴丸20粒TIDPO，二甲双胍片0.5MG、BID格列齐特缓释片30MG、QD阿司匹林MG、QD，立普妥20MG、QD，厄贝沙坦分散片MG、QD，苯磺酸左旋氨氯地平10MG、QD及比索洛尔5MG、QD。一共开了28天的药量。
4.2患者每日监测空腹血糖及血压，不适随诊。
5、复诊
5.1加用复方丹参滴丸28天后患者复诊，改用复方丹参滴丸20粒TID口服后述，双眼视物模糊有好转，头晕、头痛等症状也减轻，无晕厥、咳嗽、气促，无胸痛、胸闷，无夜间阵发性呼吸困难及咳粉红色泡沫痰等不适。
5.2体检检查：T:36.5℃、P:76次/分、R:22次/分、Bp/76mmHg，双眼视力约0.7左右，没有散光，余体查基本同前。
5.3患者血压、血糖控制尚可，双眼视物模糊有改善。诊断同前，治疗上继续服用同上药物（复方丹参滴丸20粒TIDPO）。继续开2个月的药量。嘱其每日继续监测空腹血糖及血压，不适随诊。
6、二次复诊（服用复方丹参滴丸三个月后）
6.1-05-09患者再次复诊，患者诉加服复方丹参滴丸20粒TID3个月后，双眼视物模糊明显好转，无头晕、头痛，无晕厥、咳嗽、气促，无胸痛、胸闷，无夜间阵发性呼吸困难及咳粉红色泡沫痰等不适。继续开3个月的药量。
6.2体格检查：T:36.5℃、P:79次/分、R:22次/分、Bp/76mmHg。双眼视力约0.8左右，没有散光，余体查基本同前。
6.3辅助检查：空腹血糖：7.3mmol/L。心电图提示：窦性心律，大致正常心电图。
6.4血常规检查
6.5尿常规
6.6糖化血红蛋白
6.7肾功3项
6.8血脂四项及肝功能7项
6.9胸片
7、用药体会
7.1复方丹参滴丸的中药药性分析：方中丹参祛瘀止痛，活血养血，清心除烦为主药。辅以三七活血通脉，化瘀止痛。佐以冰片芳香开窍，行气止痛。诸药相配，共奏活血化瘀，芳香开窍，理气止痛之功。从西医药理来讲，复方丹参滴丸对心血管系统有多个靶点的药理作用：1、扩张冠脉血管，抑制血管痉挛，改善冠脉血流；2、降低心肌耗氧，改善能量代谢，保护心肌细胞；3、抗氧化，抗炎，保护血管内皮细胞损伤，抑制动脉粥样斑块形成及内膜增生；4、抑制血小板聚集，抗凝、促进纤溶，防止血栓形成；5、具有改善微血管循环、脂质沉积。
7.2结合本病例特点：患者，中年女性，病史10年余，症状主要以反复多饮、多食、多尿、视物模糊就诊，空腹血糖：7.5mmol/L。糖化血红蛋白：8.9%。曾以2型糖尿病并多个并发症双眼糖尿病视网病变糖尿病肾病住院治疗，对于本病例2型糖尿病并发双眼糖尿病视网病变的患者出现视物模糊、TG、CHOL、LDL-CH偏高等并发症的时候，医院，加用复方丹参滴丸20粒TID长期连续用药治疗后，起到明显改善微循环，抗脂质沉积、抗血小板聚集和抗氧化、抗炎、增加血流的作用。此病例治医院诊断明确，医院优化诊疗方案，医联体诊疗一体化。大医院向社区的转诊，调整用药并长期坚持服用复方丹参滴丸，疗效更好。
7.3中国2型糖尿病防治指南（年版）中强调，非增殖性视网膜病变气滞血瘀的糖尿病患者，可以应用复方丹参滴丸。复方丹参滴丸对于2型糖尿病并发双眼糖尿病视网病变的患者改善其视物模糊等症状疗效确切，可以提高患者的生活质量，改善视网膜的微循环供血，有效防止其动脉粥样硬化的发生，故推荐该类患者长期服用复方丹参滴丸。
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