?以慢性、侵蚀性多关节炎为主要表现的自身免疫疾病。主要表现为手、腕、膝、踝和足等小关节受累为主的对称性、持续性、进展性多关节炎，逐渐出现关节软骨和骨破坏，导致关节畸形和功能丧失；还可出现发热、贫血、皮下结节及肺部损害等全身表现。
?流行病学可发于任何年龄，高发年龄为30-60岁，女性占约75%（老年人无差异）。
?病因和发病机制不清楚，但研究提示与遗传、自身免疫、环境、性激素等多种因素相关。其中遗传背景和免疫学异常是发病主要原因，感染、吸烟等环境因素可能是促发因素，性激素增加易感性（雌激素促进发生；孕激素减缓发生），上述因素综合作用参与RA发病过程。
?病理基础滑膜炎（含有滑膜结构的动关节均可受累）、血管炎、类风湿肉芽肿。
?临床表现大多数呈慢性隐匿性起病，症状在数周至数月逐渐明显，表现为对称性双腕、手、踝、足等多关节疼痛、肿胀及僵硬，可伴有乏力、低热、肌肉酸痛等关节外症状。
?一、关节表现
?1.关节疼痛及压痛：是最早出现的症状，最常见部位是近端指间关节、掌指关节、腕关节，多呈对称性、持续性。挤压炎症关节会引起疼痛。
?2.关节肿胀：炎症早期以滑膜关节周围组织水肿和炎细胞渗出为主，中后期主要表现为滑膜增生和肥厚，表现为病变关节周围囊性感或“面团样”感觉。以双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、膝关节最常受累。
??3.晨僵：指病变关节长期静止不动后出现关节部位发紧、僵硬、活动不便或受限，尤以晨起时明显，活动后减轻。约95%以上RA病人有晨僵。晨僵可见于多种关节炎，但以RA最突出，持续时间往往1h。持续时间长短可作为衡量本病活动程度的指标之一，但主观性较强。
?4.关节畸形：病变晚期由于滑膜炎、骨质破坏、关节周围支持性肌肉萎缩及韧带牵拉的综合作用出现关节半脱位或脱位、关节破坏和畸形。手足小关节易发，最常见关节畸形有腕和肘关节强直、掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜、“天鹅颈”样畸形及“纽扣花”样表现。
?5.关节功能障碍：关节肿痛和畸形可造成关节活动障碍。
?ACR关节功能分级：I级，能进行日常生活和各项工作；II级可进行一般日常生活和某些职业工作，但其他项目活动受限；III级：可进行一般日常生活，但某些职业工作或其他项目活动受限；IV级：日常生活自理和工作能力均受限。
?6.骨质疏松：在本病相当常见，随病程迁延其发病率上升。
?二、各部位关节表现
?1.手和腕：手关节是RA最常累及的部位，其中以掌指关节、近端指间关节及腕病变最常见和最早出现症状。表现为关节疼痛、肿胀、压痛、握拳不紧及晨僵。近端指间关节受累之初可表现为轻度肿胀，之后加重呈梭形肿胀。病程较长者，可表现为近端指间关节过屈和远端指间关节过度伸展的纽扣花畸形（侧韧带从近端指间关节两侧滑脱及痉挛所致）、近端指间关节过伸和远端指间关节过屈的天鹅颈畸形（远端指间关节伸肌腱下移至两侧关节两侧所致）。由于尺侧伸腕肌的萎缩和及伸指肌腱尺侧移位，致使近端腕骨尺侧偏移及远端诸腕骨桡侧偏移，手指向尺侧偏向，形成尺侧偏屈。上述畸形多伴有掌指关节代偿性屈曲畸形。其他还有“望远镜手”。远端指间关节较少累及。
?几乎所有RA均腕关节均受累，特征性表现为伸肌腱鞘炎及周围组织炎性反应所致的腕关节伸侧弥漫性软组织肿胀及压痛以及腕关节伸侧可触及类腱鞘囊肿的囊性结构。此外，腕关节屈肌腱滑膜炎可导致受压性神经病变。腕管综合征为正中神经通过腕管时受压，出现拇指、食指、中指掌侧面和无名指桡侧面感觉减退，最后导致鱼际萎缩。患者感到手疼痛、麻木感和刺痛。腕关节畸形可有尺桡关节破坏而导致尺腕背侧半脱位、腕骨桡侧移位伴月骨尺侧移位。病变最终导致腕骨关节间隙变窄或消失、骨破坏及关节强直。
?2.足和踝：大多数RA有跖趾关节炎，常是疾病最早期表现之一。典型改变为第一趾拇外翻畸形，其他趾骨在跖趾关节发生明显的背侧半脱位。由于屈肌腱长度固定，足趾出现代偿性屈曲，形成“锤状趾”畸形。趾骨背侧半脱位时，趾骨头表面的软组织垫移位，使趾骨头突出并成为直接的承重面形成胼胝和疼痛。胫骨后肌腱受累或断裂可造成距下半脱位，出现距骨侧向移位和外翻。足中段病变可出现扁平足。
?踝受累表现为踝关节疼痛、内、外侧肿胀及囊性结构形成。晚期出现踝关节旋前及外翻畸形。部分可有跟腱疼痛、周围软组织肿胀及皮下结节。
?3.膝关节：可出现明显滑膜增生和大量关节积液。表现为关节疼痛、肿胀和活动受限，浮髌征阳性。持续关节积液通过脊髓反射抑制股四头肌功能造成继发性股四头肌萎缩；并可出现腘窝囊肿，如囊肿破裂，积液进入腓肠肌，可引起局部疼痛、肿胀或软组织包块。韧带弱化和软骨破坏逐渐加重导致膝关节不稳定，形成膝外翻或膝内翻和屈曲畸形。
?4.髋：髋关节受累表现为活动受限或内旋、外旋时腹股沟中部疼痛。关节活动时痛及“4”字征阳性有助于诊断。髋外侧疼痛多提示大转子滑囊炎，而非髋关节滑膜炎表现。
?5.颞颌：半数以上RA出现颞颌关节局部压痛、肿胀及张口受限，以致患者不能咬合。CT或MRI可发现颞颌关节侵蚀性改变。
?6.颈椎：颈椎可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限及颈椎半脱位，特别是寰枢关节脱位，可出现颈髓受压。查体颈椎前突消失，颈部被动运动幅度减小，有时咽后壁可触及突出的寰椎前弓。X线片（颈部屈曲的侧位片）见椎弓与齿突分离大于3mm。
?7.听骨：许多RA出现听力下降，除与阿司匹林相关外，部分患者听力下降属传导障碍，与听骨小关节滑膜炎、滑膜及软骨组织侵蚀致听骨变短有关，可随RA控制而好转。
?8.骶髂关节：约10%RA伴单侧或双侧骶髂关节受累，大多数无明显腰骶部疼痛，容易被忽视。此外有RA合并强直性脊柱炎的报道。
?三、关节外表现
?1.类风湿结节：较特异，多位于关节伸面、关节隆突及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕部、跟腱等处，一般为直径数毫米至数厘米的皮下结节，单发或多发，质地较硬，不易活动，多无疼痛和触痛。类风湿结节多见于RF阳性、疾病活动、伴有全身表现的RA患者。
?2.血管炎：皮肤是最常累及的部位，临床可出现指（趾）坏疽、梗死、皮肤溃疡、紫癜、网状青斑。其他表现为巩膜炎、角膜炎、视网膜血管炎，肝脾肿大、淋巴结肿大等。多见于类风湿因子阳性及重症RA。
?3.呼吸系统：活动后气短、咳嗽，听诊双下肺可闻及爆裂音。X线为双肺弥漫网状影或网状结节影，双下肺受累明显，高分辨CT有助于发现早期病变。肺功能检查为限制性通气障碍和弥散功能下降。部分出现支气管炎、肺泡炎、肺血管炎和肺动脉高压。
?肺类风湿结节诊断主要依据于影像学，X线见肺实质内单个或多个结节。RA并发尘肺和类风湿结节称Caplan综合征。
?4.消化系统：多因服用抗风湿药物出现上腹不适、胃痛、恶心、食欲缺乏、甚至黑粪。
?5.循环系统：可出现心包炎、心内膜炎及心肌炎。RA是早发动脉粥样硬化和冠心病独立危险因素。
?6.肾脏：RA很少有肾小球受累，出现肾脏损害见于原发性肾脏损害（较少发生）和与药物等有关的继发性肾损害（相当常见）。
?7.神经系统：部分RA伴发周围神经及脊髓病变。
?8.血液系统：因病变本身或服用非甾体抗炎药造成胃肠道长期少量出血导致小细胞低色素性贫血和慢性病贫血。血小板增多常见，程度与疾病活动有关。淋巴结肿大常见于活动性RA。Fely综合征指RA伴脾大、中性粒细胞减少。
?9.干燥综合征：部分有口干、眼干症状。
?实验室检查
?1.一般检查
?血常规：有轻中度贫血。白细胞及分类多正常。活动期血小板增高。
?ESR：最常用检测炎症或病情活动指标。本身无特异性，受多因素影响，应综合分析。
?CRP：炎症过程中在细胞因子刺激下由肝脏产生的急性期蛋白。增高提示疾病活动，是评价RA活动最有效的指标之一。可有免疫球蛋白升高，C3和C4大多正常，甚至升高。
?2.与RA相关的自身抗体
?RF：分为IgM、IgA、IgG及IgE四型。RA患者IgM-RF阳性率为60%-78%。
?抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）：包括APF、AKA、AFA、抗CCP抗体、MCV、ACF等，抗CCP抗体敏感性和特异性较好，与RA关节影像学改变密切相关。
?3.滑液
?正常膝关节滑液不超过3.5ml，关节炎症时滑液增多，外观淡黄色、透明、黏度低，白细胞计数明显增多，中性粒细胞占优势。
?4.影像学
?X线：早期关节周围软组织肿胀、骨质稀疏，因积液而表现为关节间隙增宽，以后出现关节间隙狭窄，关节边缘不规则破坏，关节面下不规则透亮影，晚期为关节明显狭窄、普遍性骨质疏松，并可发生关节脱位和强直。
?MRI：主要表现为滑膜增厚及血管翳强化、骨髓水肿、骨皮质下强化和囊变、骨侵蚀。
?CT：见骨质疏松、软组织肿胀、关节囊肥厚、关节积液和软骨下囊状破坏，有助于发现早期骨质侵蚀，尤其三维重建可清晰显示关节全貌，并能显示关节最外侧和内侧骨质破坏程度。RA累及颈椎时，CT能够显示椎体边缘骨侵蚀及其与相邻组织的关系，三维重建可明确寰枢关节受累所致的半脱位的情况。CT评价骨质破坏比MRI更可靠，可作为骨侵蚀的金标准。
?超声：高分辨超声可很好的全面显示关节病变，表现为滑膜增厚、关节积液、骨侵蚀及血管翳。优势在于非侵蚀性、便携性、费用低和无电离辐射，可评估RA活动。
?诊断
?年ACR/EULAR关于RA的分类标准和评分系统：
?至少有1个关节存在临床滑膜炎（肿胀）+滑膜炎不能用其他疾病解释+如下每一类中的最高分相加，评分6分及以上即可诊断。
?1.中大关节受累2-10个，1分；小关节受累1-3个，2分；小关节受累4-10个，3分；受累关节10个以上，且至少1个为小关节，5分。
??2.RF或抗CCP抗体至少一项低滴度阳性，2分；高滴度阳性（正常上限3倍），3分；
??3.滑膜炎持续时间6周，1分；
?4.CRP或ESR增高，1分；
?注：以上其他情况不加分；小关节：近端指间关节、掌指关节、第二到第五跖趾关节、拇指的指间关节和腕关节；大关节：肘、肩、踝、膝、髋；关节炎定义为关节肿胀或压痛；不包括第1跖趾关节、第1腕掌关节和远端指间关节。
?鉴别诊断
?1.骨关节炎（OA）：中老年多发，起病缓慢。手远端指间关节、膝、髋等负重关节多见、脊柱关节也易受累，但掌指、腕和其他关节较少受累。活动后疼痛加重，休息后减轻。晨僵多0.5h。查体见Heberden和Bouchard结节，膝关节有摩擦感。无皮下结节、血管炎等关节外表现。RF、抗CCP、AKA及APF阴性。
?2.强直性脊柱炎（AS）：青年男性多发，起病缓慢。以骶髂及脊柱关节受累为主，可伴有下肢大关节非对称性疼痛肿胀，常出现肌腱端病。X线可见骶髂关节骨质侵蚀、破坏和融合。90%以上AS患者HLA-B27阳性，类风湿因子阴性。
?3.银屑病关节炎（PsA）：多关节炎型和RA很相似，本病又特征性银屑疹和指甲病变，可有HLA-B27阳性，类风湿因子阴性。
?4.系统性红斑狼疮（SLE）：少数以关节症状为首发的SLE与RA相似，也可RF阳性。常以双手关节炎为首发症状，并可表现近端指间关节肿胀和晨僵等。但往往伴发热、面部红斑、光过敏、反复口腔溃疡、脱发等症状，检查发现血细胞减少、蛋白尿，抗核抗体、抗Sm抗体、抗心磷脂抗体等阳性。
?治疗
?目的是控制症状、防止关节破坏，保持功能正常，改善预后。目标是达到并长期维持临床症状缓解或疾病低度活动。
?一、一般治疗：强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。
?二、药物治疗
?1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热；临床常用的RA治疗药物；主要不良反应：胃肠道、肝和肾功能损害，以及可能增加心血管不良事件。注意：注意NSAIDs种类、剂量和剂型个体化；一般先选用一种NSAID，如无效则用另一种制剂，避免同时服用2种或以上NSAIDs；对有消化道溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIDs+质子泵抑制剂；心血管高危人群应谨慎选用COX-2抑制剂类NSAID，如需使用，可选择普萘生等；定期监测血常规和肝肾功能。
?NASIDs外用制剂（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等）对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应少，应在临床上提倡使用。
?常用药：半衰期2h以下（布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸）；半衰期3-11h：吲哚美辛；半衰期10h以上（普萘生、美洛昔康、塞来昔布）。
?2.DMARDs（改善病情的抗风湿药）：RA一经确诊应尽早使用，该类药物不具备止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。药物选择应根据疾病活动性、严重性和病情进展风险而定。首选甲氨蝶呤（MTX），并将它作为联合治疗的基本药物，若无效或不能耐受，可选其他药物。各个DMARDs有不同作用机制和不良反应，需谨慎监测。
?1）合成DMARDs：4-12周后起效，是治疗RA的基础用药。
?甲氨蝶呤：通过抑制二氢叶酸还原酶，抑制细胞增殖和复制。7.5-20mg，每周一次，po/im。常见不良反应：恶心、口炎、腹泻、脱发、肝功能异常，少数出现骨髓抑制，偶见间质性肺疾病。服药期间应适当补充叶酸，定期复查血常规和肝功能；
?来氟米特：通过抑制嘧啶通路干扰DNA合成，使细胞分裂在G1期受阻，10-20mg/d。主要不良反应：腹泻、肝酶增高、皮疹、脱发、高血压和白细胞下降等。有致畸作用，孕妇禁用。监测血常规和肝功能；
?抗疟药：包括羟氯喹和氯喹（目前较少应用）。羟氯喹0.2-0.4g/d。不良反应有头痛、肌无力、皮疹及白细胞减少，偶有黄斑或视网膜病变。用药前和治疗期间应进行眼底检查。
?柳氮磺吡啶：小量渐加至2-3g/d。主要不良反应有恶心、腹泻、皮疹、白细胞减低、肝酶升高等，一般减量或停药后可恢复正常。磺胺过敏者禁用；
?其他：硫唑嘌呤（AZA）、环磷酰胺、环孢素A等。青霉胺已少用。
?2）生物DMARDs：是目前积极有效控制炎症的重要药物，可减少骨破坏，减少激素用量和骨质疏松。
?肿瘤坏死因子（TNF）-aerfa拮抗剂：伊那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗和戈利木单抗。与传统DMARDs相比，这类药物主要特点是起效快、抑制骨破坏作用明显、患者总体耐受性好。可有注射部位反应和输液反应，有增加感染和肿瘤风险，偶有药物诱导的自身免疫样综合征及脱髓鞘病变等。用药前应筛查结核，除外活动性感染和肿瘤。
?白细胞介素（IL）-6拮抗剂：主要用于中重度RA，对TNF-aerfa拮抗剂反应欠佳患者可能有效。常见不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。
?IL-1拮抗剂：阿那白滞素mg/L，ih。
?抗CD20单抗：利妥昔单抗
?CTLA4-Ig：阿巴西普
?3.糖皮质激素：能迅速改善关节肿痛和全身症状。应用指征：伴有血管炎等关节外表现的重症RA；不能耐受NSAIDs患者作为“桥梁”治疗；其他治疗效果不佳患者；伴局部激素治疗指征（如关节腔内注射）。原则：小剂量，短疗程。使用激素同时应使用DMARDs。治疗过程中应补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松。近年研究认为，小剂量泼尼松（5-10mg/d）可缓解RA患者关节症状，减缓关节骨质侵蚀性改变，并尽量在6月内将激素减停。
?4.植物药：雷公藤、青风藤、白芍总苷等对缓解关节肿痛、晨僵有较好作用，产期控制病情作用尚待进一步研究。
?5.外科手术：内科正规治疗病情仍不能控制者，为纠正畸形、改善生活治疗，可行滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。
?6.其他治疗：免疫净化（如血浆置换或免疫吸附）、自体干细胞移植、间充质干细胞治疗等。
?预后
?与病程长短、病情严重程度及治疗有关。如果不经正规治疗，病情会逐渐进展，最终导致关节畸形，功能丧失，具有很高的致残性。平均病程5年的RA患者中约40%停止或减少工作，平均病程15年的RA患者中约67%丧失工作能力。其预期寿命较正常人缩短3-10年。对于有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和HLA-DR1/DR4阳性、早期出现骨破坏等预后不良因素的患者应给予积极的DMARDs治疗。大多数RA患者经规范内科治疗可以达到临床缓解。素履之往扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
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